Deklaracja przystąpienia do grupowego - Nationale
Transkrypt
Deklaracja przystąpienia do grupowego - Nationale
*Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie Nr polisy ubezpieczenia Nr podgrupy / składka Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczony *pola oznaczone gwiazdką wypełnia tylko Pracownik n Pracownik: n Małżonek n umowa o pracę n Pełnoletnie Dziecko n kontrakt managerski n Partner n umowa zlecenie n inne Dane Pracownika, przy którym przystępuje Współubezpieczony (wypełnia Małżonek, Partner lub Pełnoletnie Dziecko) Imię Nazwisko PESEL Nazwisko i imię Data urodzenia Obywatelstwo PESEL Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu (wypełnić w przypadku braku nr PESEL) Data zatrudnienia* Ulica Zawód wykonywany* Nr mieszkania Kod pocztowy Nr domu Miejscowość Nr telefonu E-mail Dodatkowe informacje o Ubezpieczonym/Współubezpieczonym oraz o jego stanie zdrowia Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania poprzez wstawienie „X” w rubryce „NIE” albo „TAK” oraz gdy odpowiedź brzmi „TAK” – podanie szczegółowych informacji: Część I wzrost cm waga kg Pytania Nie 1. Używki a) papierosy: czy palił/a Pan/Pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy papierosy lub n inne produkty tytoniowe? b) alkohol: czy pił/a lub pije Pan/Pani alkohol n Tak Szczegółowe informacje n a) Średnio dziennie (w sztukach): n , cygara , fajkę , inne b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięcznie (w litrach): 2. Choroby Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/Pani jakąkolwiek chorobę, w szczególności chorobę serca, udar mózgu, nowotwór złośliwy, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, dodatni wynik testu w kierunku HIV? papierosy piwo , wino , mocne alkohole Prosimy o podanie następujących informacji: nazwa choroby n n data diagnozy 22.03.2016 oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej. Strona 1 z 4 Pytania Nie 3. Diagnostyka Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub miał/a Pan/Pani zlecone lub wykonane badania w kierunku: a) cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, podwyższonego poziomu cholesterolu n we krwi, padaczki, choroby jelit, nerek, wątroby, układu oddechowego, stwardnienia rozsianego, choroby psychicznej, tarczycy? b) nowotworu, guza, podejrzanych znamion, niedowładu, utraty przytomności, n zaburzeń widzenia, choroby alkoholowej? Tak Szczegółowe informacje Prosimy o podanie przyczyny prowadzonej diagnostyki: n a) n b) oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej. 4. Porady lekarskie Czy w ciągu ostatnich 2 lat zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej z powodów innych, niż krótkotrwałe i przejściowe schorzenia (np. przeziębienie) lub zamierza Pan/Pani zasięgnąć takiej porady w najbliższej przyszłości? Prosimy o podanie następujących informacji: przyczyna konsultacji n n podjęte leczenie lub zlecone badania oraz przekazanie Przedstawicielowi kopii dokumentacji medycznej. 5. Leczenie/ zwolnienia lekarskie/ niezdolność do pracy/ pobyty w szpitalu/ operacje: a) czy w ciągu ostatnich 2 lat lub obecnie przyjmuje Pan/ Pani jakiekolwiek leki przez okres dłuższy niż 14 kolejnych dni? b) czy w ciągu ostatnich 2 lat przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 14 dni lub czy występuje u Pana/Pani jakiekolwiek ograniczenie zdolności do wykonywania pracy? c) czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/Pani na leczeniu w szpitalu, był/a operowany/a lub czy zalecono Panu/Pani leczenie szpitalne/operację1? Prosimy o podanie następujących informacji: n n n n n n a) przyczyna leczenia nazwa leku: dawka: b) od do nazwa choroby stopień niepełnosprawności c) rok i miesiąc leczenia przyczyna oraz o dołączenie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wynikiem badania histopatologicznego (jeżeli było wykonywane), oraz innej posiadanej dokumentacji medycznej. 6. Choroby w rodzinie Czy u kogokolwiek spośród Pana/Pani rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia włącznie stwierdzono występowanie chorób serca, udaru mózgu, nowotworu n złośliwego, stwardnienia rozsianego, choroby (pląsawicy) Huntingtona, choroby Parkinsona, choroby Alzheimera, zwyrodnienia torbielowatego (wielotorbielowatości) nerek, polipowatości jelita grubego lub innej choroby dziedzicznej? Prosimy o podanie następujących informacji: nazwa choroby n wiek osoby chorującej w momencie rozpoznania Część II należy wypełnić, gdy jest spełniony przynajmniej jeden z warunków: • Ubezpieczony ukończył 50. rok życia, • suma ubezpieczenia ze wszystkich umów głównych albo podstawowych zawartych z Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel) na rzecz Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej, • łączna suma ubezpieczenia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważnego zachorowania zawartych z Ubezpieczycielem na rzecz Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej, • łączna suma ubezpieczenia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących niezdolności do samodzielnego życia lub pracy zawartych z Ubezpieczycielem na rzecz Ubezpieczonego w ciągu ostatnich 2 lat wynosi 300 000 zł albo więcej, • w zakresie ubezpieczenia została wybrana umowa dodatkowa związana z ochroną na wypadek nowotworu ubezpieczonego. Pytania Nie Tak Szczegółowe informacje Prosimy o podanie następujących informacji: 7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pan/Pani narkotyki lub inne niedozwolone środki odurzające np. kokaina, heroina, ekstazy? 22.03.2016 8. Czy w ciągu ostatnich 5 lat wykonywał/a Pan/Pani lub miał/a zlecone jakiekolwiek badania specjalistyczne, w szczególności np. rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, endoskopia, angiografia, biopsja, EKG wysiłkowe, USG, mammografia? n n rodzaj: okres przyjmowania od do Prosimy o podanie przyczyny badań: n n oraz dołączenie kopii wyników badań. Strona 2 z 4 Pytania Nie Tak 9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub chorował/a lub choruje Pan/Pani na: a) choroby układu krążenia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzenia rytmu serca, udar mózgu, krwawienie śródczaszkowe, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) lub inne? n n b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub inne? n n c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapalenie jelit, chorobę Crohna, chorobę żołądka lub dwunastnicy, dróg żółciowych, wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliny lub inne? n n d) choroby układu moczowego w tym kamicę nerkową, wielotorbielowatość nerek lub inne? n n e) choroby układu nerwowego w tym omdlenia, zawroty głowy, występowanie nieskoordynowanych ruchów, chroniczne przemęczenie? n n f) choroby psychiczne w tym nerwice, depresje, anoreksja, próby samobójcze? n n g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśni i stawów lub inne? n n h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia, niedokrwistość lub inne? n n i) wszelkie inne nieprawidłowości w badaniach krwi i moczu lub zaburzenia hormonalne nie wymienione powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które wymagały porady lekarskiej, postępowania diagnostycznego lub leczenia? n n Szczegółowe informacje Prosimy o podanie szczegółowych informacji: Informacje dodatkowe Potwierdzam, że wszelkie podane dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować Ubezpieczyciela o okolicznościach powodujących zmianę informacji zawartych w tej ankiecie, jeżeli okoliczności te zaistnieją przed dniem określonym w dokumencie ubezpieczenia jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialności. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Ubezpieczyciel wolny jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa. 22.03.2016 Uposażeni (osoby uprawnione do otrzymania świadczenia w przypadkach określonych w Ogólnych warunkach ubezpieczenia) Imię Nazwisko PESEL Adres korespondencyjny Kraj Udział % % % % Strona 3 z 4 Oświadczenie Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do ubezpieczenia i oświadczam, że: • w dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu, • wszelkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. (dalej „Ubezpieczyciel”) wolne jest od odpowiedzialności zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, • otrzymałam(em) oraz zapoznałam(em) się z warunkami, o których stanowi Umowa ubezpieczenia zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, w tym z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej. Są mi znane wszelkie prawa i obowiązki wynikające z objęcia mnie Ubezpieczeniem, • zostałam(em) poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i o ich przekazywaniu zakładom reasekuracji w kraju i za granicą wyłącznie w celu wykonywania umowy ubezpieczenia jak również o tym, że obowiązek podania tych danych wynika z art. 815 Kodeksu Cywilnego, • zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach) w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych oraz o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych, a także możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych ze względu na szczególna sytuację, • uzyskałam(em) ustne pełnomocnictwo Małżonka, Rodzica, Rodzica Małżonka, Dziecka, w tym pełnoletniego, potwierdzające wolę tej osoby/osób skorzystania z zastrzeżonej na jej/ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Osoby te zostały również poinformowane o wysokościach sum ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na: • objęcie mojego życia i zdrowia ochroną ubezpieczeniową oraz upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej, w tym na modyfikację warunków Umowy ubezpieczenia oraz zmianę w wysokości Sum ubezpieczenia i Składki, • przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego, objęcia mnie Ubezpieczeniem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku nie objęcia mnie Ubezpieczeniem, mojego wystąpienia z Ubezpieczenia, rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy Ubezpieczenia albo wypłaty świadczenia, zgadzam się na przetwarzanie moich danych w celach archiwalnych. Zgoda obejmuje także przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zmieni się cel przetwarzania, • przekazywanie moich danych osobowych związanych z objęciem mnie Ubezpieczeniem (w tym danych o stanie zdrowia i nałogach) zawartych w niniejszym wniosku oraz innych dokumentach dotyczących umowy ubezpieczenia Ubezpieczycielowi, za pośrednictwem Ubezpieczającego, • występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotnych z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym również do występowania o kopię dokumentacji medycznej w celu weryfikacji podanych przeze mnie informacji o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczenia na życie i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Assistance na wypadek nowotworu Niniejszym oświadczam, że: • przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Ubezpieczonego (CCB14) / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka (SCCB14) oraz Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia Assistance do Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Ubezpieczonego / Umowy dodatkowej na wypadek nowotworu Małżonka, • przystępuję do Programu Assistance i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Assistance zawartej pomiędzy NationaleNederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. a AGA International S.A. Oddział w Polsce. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA International S.A. Oddział w Polsce, jako administratorów danych oraz Mondial Assistance sp. z o.o. jako organizatora usług i świadczeń, moich danych osobowych, w tym obejmujących informacje o stanie zdrowia i nałogach, w celach związanych z udziałem w Programie Assistance. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, e-mail, numery telefonów w celach marketingowych. Ubezpieczony n TAK n NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez Nationale-Nederlanden UF. Ubezpieczony n TAK n NIE Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden UF z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Pana/Panią dane będą przetwarzane w celu przedłożenia Panu/Pani oferty z pakietu usług oferowanych za pośrednictwem Nationale-Nederlanden UF. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie. Oświadczenie Ubezpieczonego i Ubezpieczającego Oświadczam, że Pracownik przystępujący do ubezpieczenia jest zatrudniony w firmie, którą reprezentuję. W przypadku zatrudnienia w oparciu o umowę zlecenie lub umowę o współpracy, poświadczam, że stosunek prawny trwa od co najmniej 6 miesięcy, osoba w nim pozostająca świadczy pracę osobiście i otrzymuje z tego tytułu wynagrodzenie (oświadczenie o zatrudnieniu nie dotyczy Małżonka, Partnera, pełnoletniego Dziecka). Poświadczam, że osoba przystępująca do ubezpieczenia posiadała wcześniej Ubezpieczenie Grupowe w firmie Data zakończenia ochrony Data rozpoczęcia Ubezpieczający/Uprawniony przez Pracodawcę Imię i nazwisko (czytelny podpis) Ubezpieczony Imię i nazwisko (czytelny podpis) Wzór podpisu1 Wzór podpisu2 Data Data dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczonego, podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 22.03.2016 1 Strona 4 z 4 Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości