Problematyka adaptacji i zmiany organizacyjnej w opiece

– M BA
6/2 0 0 9–
Dr Mariola Ciszewska-Mlinariþ
Akademia Leona Koźmińskiego, Warszawa
[email protected]
Problematyka adaptacji i zmiany
organizacyjnej w opiece zdrowotnej.
Przegląd badań w wybranych
czasopismach zagranicznych
Abstrakt
Celem artykułu jest przedstawienie zagranicznych badań dotyczących problematyki adaptacji
i zmiany organizacyjnej, które są jednocześnie osadzone w systemie zamkniętej opieki zdrowotnej (szpitali). Przegląd artykułów objął cztery czasopisma naukowe: „Strategic Management
Journal”, „Academy of Management Review”, „Administrative Science Quarterly”, „Academy
of Management Journal”, z ostatnich 25 lat. Prezentacja wniosków płynących z badań została
zorganizowana wokół kilku istotnych czynników warunkujących zdolności adaptacyjne organizacji: strategii organizacji, roli menedżerów, relacji wewnątrzorganizacyjnych, relacji międzyorganizacyjnych, orientacji ekonomicznej oraz wewnętrznych charakterystyk szpitala.
Wprowadzenie
Problematyka adaptacji i zmiany organizacyjnej od wielu lat cieszy się zainteresowaniem
badaczy na całym świecie. Badania dotyczące
tych zjawisk są prowadzone w różnych kontekstach i branżach. Celem tego artykułu jest
przedstawienie zagranicznych badań dotyczących problematyki adaptacji i zmiany, które są
jednocześnie osadzone w systemie zamkniętej
opieki zdrowotnej. Istotność społeczna systemu z jednej strony oraz jego kosztowność i
ciągłe zmiany regulacji systemowych z drugiej
sprawiają, że stanowi on doskonałe tło dla
badania procesu dostosowania się organizacji
do otoczenia oraz wdrażania zmian. Przegląd
artykułów zagranicznych prezentujących wyniki badań prowadzonych w szpitalach objął
następujące czasopisma naukowe: „Strategic
78
Management Journal”, „Academy of Management Review”, „Administrative Science Quarterly”, „Academy of Management Journal”.
Koncentracja na wiodących czasopismach
z zakresu zarządzania, określonej tematyce i
kontekście badawczym, oprócz zalet, ma jednak pewne ograniczenie wiążące się z obszarem geograficznym opublikowanych w nich
badań. Przegląd artykułów opublikowanych w
tych czasopismach w ostatnim ćwierćwieczu
(1973–2008), oraz spełniających wymienione
kryterium problematyki i kontekstu badawczego, wskazał na 25 takich publikacji, które
– z dwoma wyjątkami – dotyczyły systemu
opieki zdrowotnej w USA. Oczywiście rozwiązania systemowe stosowane w Stanach
Zjednoczonych są nieporównywalne z pol-
– A
R T Y K U ŁY
–
Tabela 1. Chronologiczna prezentacja analizowanych badań z wybranych czasopism zagranicznych
Autor
Przedmiot badań
Rushing (1974)
Wydajność i skuteczność w szpitalach for i non-profit
Pfeffer i Salancik (1977)
Organizacyjny kontekst i długość kadencji dyrektora
Zarządzanie przez cele jako narzędzie wspierające
organizowanie i kontrolę
Wpływ czynników indywidualnych, organizacyjnych
i kontekstualnych (środowiskowych) na wdrożenie
innowacji technologicznych i administracyjnych
Adaptacja do bezprecedensowych, nagłych zdarzeń w
otoczeniu (jolts)
Dystrybucja władzy w szpitalach for- i non profit
Uwarunkowania wdrożenia praktyk racjonalizujących
koszty w szpitalach w odpowiedzi na zewnętrzne presje
ograniczania kosztów
Czynniki wpływające na niestabilność przywództwa w
szpitalach
Czynniki ograniczające adaptację szpitali oraz
zwiększające zagrożenie ich likwidacji
Covaleski i Dirsmith (1981)
Kimberly i Evanisko (1981)
Meyer (1982)
Carper i Litschert (1983)
Provan (1987)
Alexander, Fennel i Halpern
(1993)
Gruca i Nath (1994)
Dranove i Schanley (1995)
Motywy powstania systemów wielo-szpitalnych
Goes i Park (1997)
Wpływ powiązań organizacyjnych na proces innowacji
Ocena dostosowania organizacji do dynamicznego
otoczenia - test relatywnej inercji
Przetrwanie szpitali i źródła ich legitymizacji w
zmieniającym się otoczeniu
Wpływ różnic poznawczych zespołu menedżerskiego na
proces zarządzania strategicznego
Wpływ odmienności zdań zespołu decydentów na jakość
decyzji
Wykorzystanie zarządzania wrażeniami w prezentacji
zmiany strukturalnej aktorom instytucjonalnym
Wpływ czynników rynkowych i instytucjonalnych na
radykalne przekształcenia
Uwarunkowania wdrożenia innowacyjnych praktyk
zarządczych (TQM) w szpitalach
Ruef (1997)
Ruef i Scott (1998)
Miller, Burke i Glick (1998)
Dooley i Fryxell (1999)
Próba badawcza
Szpitale ogólne, nie większe niż 95
łóżek
57 szpitali
2 szpitale
210 szpitali
3 studia przypadków i próba 19
szpitali
115 szpitali ogólnych
303 szpitale non profit
1534 szpitale gminne non profit, na
przestrzeni 8 lat
96 szpitali, w tym 15, które zostały
zamknięte
13 systemów, zrzeszających 56
szpitali
400 szpitali na przestrzeni 10 lat
617 szpitali (w ok. 11 lat, w tym
15% zamkniętych)
143 szpitale, na przestrzeni 46 lat
106 szpitali
Zespoły decydentów z 86 szpitali
Przewaga konkurencyjna w sektorze opieki zdrowotnej
15 szpitali non profit, analiza
dokumentacji i raportów
147 szpitali, które zostały
przekształcone
150 szpitali podległych Dep. Spraw
Weteranów, USA
16 szpitali, w tym 9 akademickich i
7 gminnych
824 szpitale
Wpływ polityki wynagradzania na wyniki organizacji
333 szpitale ogólne
Chadwick, Hunter
i Walston (2004)
Wpływ sposobu przeprowadzenia downsizingu na
osiągane przez szpitale wyniki
114 szpitali, które przeszły
downsizing
Young, Charns i Heeren (2004)
Wpływ typu struktury na wyniki organizacyjne i kapitał 11 szpitali ogólnych, 642
społeczny
respondentów
Ferlie, Fitzgerald, Wood
i Hawkins (2005)
Czynniki ograniczające rozprzestrzenianie się innowacji
8 studiów przypadków innowacji,
UK
Katz-Navon, Naveh
i Stern (2005)
Wpływ procedur bezpieczeństwa i ich percepcji na błędy
lekarskie
3 szpitale ogólne, 632
respondentów, Izrael
Arndt i Bigelow (2000)
D’Aunno, Succi
i Alexander (2000)
Young, Charns i Shortell (2001)
Edmondson, Bohmer
i Pisano (2001)
Douglas i Ryman (2003)
Brown, Sturman
i Simmering (2003)
Uwarunkowania ustanowienia nowych rutyn
Źródło: opracowanie własne na podstawie literatury przedmiotu.
79
– M BA
skimi czy europejskimi. Jednakże celem tego
artykułu nie jest ani porównanie, ani ocena
systemów opieki zdrowotnej, lecz identyfikacja mechanizmów działań adaptacyjnych
i zmiany organizacyjnej, które mogą mieć
znaczenie na poziomie organizacji. Ponadto,
mimo występowania różnic systemowych,
menedżerowie opieki zdrowotnej w USA
odczuwają podobne presje co rodzimi menedżerowie. Dotyczy to zarówno presji na
obniżanie kosztów, jak i podnoszenia jakości
usług. W przytoczonych dalej badaniach zostało pokazane jak menedżerowie radzą sobie
z dylematami wykraczającymi poza kwestie
rozwiązań systemowych: jak przeprowadzać
redukcje zatrudnienia, aby mieć z tego tytułu
korzyści?, Jakie czynniki wspomagają wdrożenie innowacyjnych praktyk zarządczych?
Jak przedstawiać informacje o istotnych zmianach kluczowym interesariuszom, aby nie
wzbudzać ich niepokoju? A sarkastyczne porównania opowiadane o szpitalach w Ameryce
– prawdopodobieństwo, że pójdziesz do szpitala i będziesz wyleczony, jest równe temu, że
skoczysz ze spadochronem z wieżowca i się nie
potłuczesz”, albo „W wyniku błędów w sztuce lekarskiej każdego roku ginie więcej ludzi
niż w wypadkach samochodowych, śmierci
z powodu raka piersi czy AIDS” – wydają się
również nie mieć granic.
Przegląd badań zagranicznych
Badania prowadzone przez autorów zagranicznych ogniskują się wokół rodzaju odpowiedzi przyjmowanych przez szpitale w obliczu
zmian otoczenia oraz uwarunkowań ich skuteczności. W tabeli 1 przedstawiono główne
obszary badań zagranicznych dotyczących
szpitali. Przedmiotem badań był najczęściej
albo sposób adaptacji do presji formułowanych
80
6/2 0 0 9–
przez otoczenie, albo wdrożenie narzędzi zarządczych (jako sposób odpowiedzi na presje)
i uwarunkowania ich skuteczności.
W analizowanych badaniach autorzy wskazują na różne uwarunkowania skuteczności podejmowanych działań adaptacyjnych, co wiąże
się z perspektywą, jaką przyjęli. Najczęściej
odwoływali się do perspektywy instytucjonalnej, powiązań międzyorganizacyjnych (sieci),
zależności od zasobów, adaptacji, naturalnej
selekcji, ale także podejścia zasobowego. Niemniej jednak w badaniach pojawiają się pewne
wątki wspólne, dotyczące uwarunkowań procesu adaptacji szpitali. Prezentacja wniosków
płynących z badań, została zorganizowana
wokół wpływu kilku istotnych czynników
warunkujących zdolności adaptacyjne organizacji: strategii i ideologii; roli menedżerów;
relacji wewnątrz–organizacyjnych; relacji międzyorganizacyjnych; orientacji ekonomicznej
(zorientowane i niezorientowane na zysk);
oraz wewnątrzorganizacyjnych charakterystyk szpitala (wiek, wielkość, struktura, luz
organizacyjny).
Strategia i ideologia organizacji
Realizowana przez szpitale strategia i podejmowane wybory strategiczne w odniesieniu do
zakresu oferowanych usług, typów obsługiwanych świadczeniobiorców, zakresu kooperacji
z innymi podmiotami systemu opieki zdrowotnej oraz ideologia organizacyjna zostały
wskazane przez badaczy jako istotne czynniki
warunkujące proces dostosowania się szpitali
do wymogów formułowanych przez otoczenie.
Meyer (1982) zajmował się reakcją szpitali
na strajk anestezjologów. Różnorodność odpowiedzi badanych przez niego szpitali na to
– A
R T Y K U ŁY
zdarzenie oraz ich konsekwencje tłumaczył
m.in. zmiennymi ideologicznymi i strategicznymi. Ideologia organizacji kształtuje według
autora jej odpowiedź na zdarzenie w otoczeniu,
przez interpretację i ocenę tego zdarzenia w
kategorii dylematu, szansy, lub przejściowego
odchylenia. Meyer (1982) zauważył, że spadek
zatrudnienia, wskaźnika obłożenia i przychodów był najmniejszy w tych szpitalach, których ideologie podkreślały wagę otoczenia,
popierały strategiczne reorientacje, doceniały
istotność zmian organizacyjnych, znaczenie
zdolności i umiejętności członków oraz zachęcały do partycypacji.
Autor zidentyfikował trzy rodzaje odpowiedzi szpitali, właściwe dla różnych typów strategicznych (obrońcy, innowatora, analityka, w
ujęciu Milesa i Snowa 1978). Pierwsza z nich,
taktyka „przeczekania burzy”, polegająca na
konsumpcji nadwyżek zasobów, w której po
okresie strajku powrócono do poprzednich
praktyk, charakteryzowała szpitale realizujące strategię obrońcy, mające znaczne rezerwy
finansowe oraz prowadzące niewielkie inwestycje w technologię. Druga wskazana przez
Meyera (1982) taktyka – „eksperymentowanie
i nauka”, cechowała te szpitale, które przewidywały wpływ zdarzenia i tworzyły plany awaryjne. Polegała na ograniczeniu zatrudnienia,
czasowej centralizacji władzy, wykorzystaniu
autonomii jednostek oraz ekspertyzy menedżerów średniego szczebla, tworzeniu planów
kryzysowych, czasowej centralizacji władzy.
Szpitale, które ją przyjęły, miały strategię
innowatora, popierały innowację, znacznie
inwestowały w technologię i miały niewielkie
rezerwy finansowe. Istotnym aspektem było
przyjęcie na stałe rozwiązań, które się pojawiły
w czasie turbulencji. Kolejna taktyka (Meyer
–
1982) „jaki strajk?”, polegająca na absorpcji
wpływu strajku przez dywersyfikację usług i
rozwój procedur kontrolnych, relokację budżetów, ludzi i procedur, cechowała szpitale
mające strategię analityka, umiarkowane rezerwy finansowe i prowadzące umiarkowane
inwestycje w technologie.
Meyer (1982) konkluduje, że zmienne strategiczne najlepiej tłumaczyły spadek przychodów, którego doświadczyły szpitale, w trakcie
i po strajku lekarzy. Szpitale, które były zdywersyfikowane pod względem obsługiwanych
pacjentów (miały więcej pacjentów z ubezpieczenia, prywatnych oraz długookresowych)
doświadczyły w znacznie mniejszym stopniu
spadku przychodów niż szpitale koncentrujące
się na jednym typie usług.
Gruca i Nath (1994) pokazali, że wcześniejsze wybory strategiczne w silnie regulowanym
otoczeniu systemu opieki zdrowotnej mogą
prowadzić do ograniczenia procesu adaptacji w
szpitalach. Mianowicie wprowadzenie nowego
systemu płatności (Prospective Payment System), który polegał na ustaleniu stałej opłaty za
procedurę bez względu na koszty, jakie ponosi
szpital (wcześniejszy system płatności opierał
się na rzeczywiście poniesionych kosztach –
system restrospektywny) doprowadziło do
zamknięcia 15 szpitali, w ciągu 5 badanych
lat, w okolicach Chicago. Badacze doszli do
podobnego wniosku co Meyer (1982), wykazując, iż niezdywersyfikowana struktura
przychodów, tj. niższy udział pacjentów prywatnych w porównaniu do pacjentów Medicare, charakteryzował szpitale, które zostały
zamknięte. Według nich szpitale te nie mogły
przerzucić kosztów na pacjentów prywatnych
przez zwiększenie stawek, co ograniczyło z
81
– M BA
kolei możliwość kolejnych posunięć polegających na inwestowaniu w sprzęt, wyposażenie,
przyciągające lepiej płacących pacjentów.
Drugim badanym przez Gruca i Natha
(1994) czynnikiem była struktura kosztów.
Po ustaleniu, iż w sektorze opieki zdrowotnej
występuje zarówno ekonomia skali, jak i zakresu1 badacze stwierdzili, że szpitale, które
mają niższy wskaźnik obłożenia, a więc wyższe
koszty jednostkowe, będą bardziej narażone
na porażkę. To samo dotyczyło szpitali, które
w obecności ekonomii zakresu miały węższy
asortyment świadczonych usług – one także
były bardziej narażone na likwidację. Gruca i
Nath (1994) przywołują także niepublikowane
badania, przedstawione w pracy doktorskiej
Natha (1988), które wskazują, że czynnikami
wpływającymi na osiągane przez szpitale wyniki, tworzącymi przewagę konkurencyjną, były
asortyment świadczonych usług oraz dogodna
lokalizacja. Również Douglas i Ryman (2003),
wskazują, że dla możliwości osiągania lepszych
wyników (zbudowania przewagi konkurencyjnej) istotne jest posiadanie strategicznych
kompetencji2, które są skorelowane z lepszymi
wynikami szpitali. Zestaw strategicznych kompetencji, które poprawiają reputację szpitala,
będzie przyciągał pacjentów i lekarzy pierwszego kontaktu (Douglas i Ryman 2003).
Z kolei Ruef (1997) stwierdził, że niewiele
szpitali potrafi przezwyciężyć siły inercyjne,
dostosowując zakres oferowanych usług w
celu zwiększenia swoich szans na przetrwanie.
Jednakże charakterystyka strategiczna szpitala
(ogólny vs specjalistyczny) wpływała na jego
zdolność w tym zakresie. Mianowicie szpitalom ogólnym (w przeciwieństwie do specjalistycznych) łatwiej przychodziło strategiczne
82
6/2 0 0 9–
repozycjonowanie, polegające na zmianach w
asortymencie. Ponadto szeroka specjalizacja
pozytywnie wpływa na wdrożenie innowacji
technologicznych (Kimberly, Evanisko 1981).
Radykalne przekształcenia szpitali wiejskich w zakłady opieki długoterminowej lub
placówki opieki otwartej częściej dotyczyły
szpitali, które w otoczeniu miały wielu konkurentów i nie miały przewagi konkurencyjnej
związanej z asortymentem świadczonych usług
(D’Aunno et al. 2000). Ponadto, jeśli szpital był
ulokowany w stanie, który zapewniał wsparcie finansowe dla tego typu przekształceń, to
prawdopodobieństwo jego przekształcenia
było wyższe (ibidem).
Rola menedżerów
Roli menedżerów w procesie adaptacji i
zmiany organizacyjnej nie można przecenić.
Wywierają oni wpływ na odpowiedź organizacji,
znajdującej się w obliczu silnych presji lub zmian
otoczenia. Przytoczone dalej badania ukazują
rolę menedżerów we wdrożeniu innowacji,
sposobie przeprowadzenia downsizingu i jego
konsekwencjach dla osiąganych wyników oraz w
prezentacji zmian kluczowym interesariuszom.
Badania Provan (1987) pokazały, że prawdopodobieństwo wdrożenia zmian, na przykładzie praktyk racjonalizujących koszty,
było wyższe w tych szpitalach, które w radzie
nadzorczej miały swojego dyrektora – rady
słuchały wtedy „głosu szpitala”. Według badań
Kimberly i Evanisko (1981) poziom wykształcenia menedżera korzystnie wpływał na wdrożenie zarówno innowacji technologicznych, jak
i administracyjnych.
– A
R T Y K U ŁY
Z kolei Young, Charns i Shortel (2001) zajmowali się problematyką wpływu naczelnego
kierownictwa na wdrożenie w szpitalach innowacyjnych praktyk zarządczych na przykładzie
TQM. Ich badania pokazały, że wdrożenie
TQM było silnie negatywnie skorelowane z
wiekiem dyrektora; nie wiązało się z długością
urzędowania na stanowisku/kadencji; wiązało
się z poziomem wykształcenia dyrektora (stopień naukowy); oraz posiadaniem przez niego
doświadczeń w zakresie TQM (migracja menedżerów to mechanizm dyfuzji innowacji).
Na wczesnym etapie dyfuzji innowacji między
grupą badanych szpitali, wpływ menedżerów
na wdrożenie TQM, mierzony charakterystykami menedżerów (wiek, wykształcenie,
doświadczenie) był znaczący, natomiast nie
miały wpływu czynniki instytucjonalne (powiązania międzyorganizacyjne)3. Niemniej
jednak w późniejszej fazie procesu dyfuzji to
właśnie czynniki instytucjonalne miały większe znaczenie dla wdrożenia TQM. Według
badaczy, dyrektorzy szpitali wdrażający TQM
na późniejszym etapie procesu dyfuzji innowacji, „reagują na normatywne presje poprzez
powiązania sieci, w których znajdują się ich
organizacje” (Young et al.: 948).
Jedną z praktyk stosowanych przez szpitale
w celu ograniczania kosztów funkcjonowania
jest downsizing, czyli ograniczanie zatrudnienia. Jednakże dla osiągnięcia poprawy
wyników finansowych istotne jest to, jak menedżerowie przeprowadzają proces zwolnień
(Chadwick et al. 2004). Badacze zaobserwowali różnice w sposobie przeprowadzenia
zwolnień grupowych między szpitalami, które
doświadczyły pogorszenia i polepszenia wyników finansowych w efekcie downsizingu
(Chadwick et al. 2004). Sformułowali dwa
–
kluczowe wnioski. Po pierwsze, jeśli menedżerowie w procesie wdrażania downsizingu
stosują praktyki ukazujące ich zaangażowanie w podtrzymanie morale pracowników
oraz dbałość o ich dobro, wyniki później
osiągane są lepsze. Badacze argumentują, że
zwolnienia mają wpływ nie tylko na osoby,
które zostały zwolnione, lecz także na tych,
którzy pozostali w organizacji. Naturalną reakcją pracowników jest wzrost niepewności
zatrudnienia, który może powodować wzrost
absencji, niezadowolenie, brak motywacji. Z
tego powodu menedżerowie powinni dbać
o utrzymanie zaufania pracowników przez
zwiększenie ilości i częstotliwości komunikacji; wyjaśniać powody downsizigu; z szacunkiem traktować zwalnianych (Chadwick
et al. 2004). Po drugie, przeprowadzone przez
nich badania potwierdziły hipotezę, iż wcześniejsze ogłoszenie planowanych zwolnień
i ostrzeżenie pracowników również wiąże
się z polepszeniem wyników finansowych w
efekcie downsizingu. Daje to czas zwalnianym
pracownikom na znalezienie nowej pracy,
dostosowanie się do zmian pracownikom,
którzy zostali (płynne przekazanie obowiązków) oraz wyraża szacunek menedżerów dla
zwalnianych. Badacze podkreślają, że częste
obawy menedżerów, wiążące się z wcześniejszym poinformowaniem pracownika o
zwolnieniu, wynikające z tego, że może on
działać na niekorzyść organizacji, nie znalazły uzasadnienia w badaniach: „potencjalne
niekorzystne efekty są przeważane pozytywną
wiadomością, jaką zawiera takie ostrzeżenie
dla tych pracowników, którzy zostali” (Chadwick et al. 2004: 423). Zaskakujący w badaniach Chadwicka et al. (2004) był wniosek,
że zapewnienie szerszego ubezpieczenia dla
zwalnianych pracowników lub planowanie
83
– M BA
podziału pracy mają negatywny wpływ na
osiągane wyniki po zakończeniu downsizingu. W celu wyjaśnienia negatywnego wpływu
planowania na wyniki finansowe badacze
przeprowadzili dodatkowe wywiady w siedmiu szpitalach, dochodząc do następujących
wniosków: „szczegółowe plany tworzą w szpitalu pewne oczekiwania, od których niemal
zawsze menedżerowie w jakimś stopniu odstępują, co sprawia, że pracownicy odczytują
działania menedżerów jako hipokryzję i prowadzi to do spadku ich zaangażowania oraz
pojawienia się cynizmu, co w konsekwencji
obniża wyniki” (Chadwick et al. 2004: 424).
Z kolei Pfeffer i Salancik (1977) pokazali, że
wybór i długość kadencji dyrektora szpitala są
uzależnione od rady nadzorczej, która dokonuje wyboru dyrektora pod względem posiadania
przez niego określonych kwalifikacji, potrzebnych instytucji w określonym czasie. Innymi
słowy, wraz ze zmianą sytuacji zmieniał się
dyrektor. Nie bez znaczenia jest także fakt, że
częstą odpowiedzią na problemy organizacyjne są zmiany przywódców. Alexander, Fennel
i Halpern (1993) stwierdzili, że na wymianę
przywódców w szpitalach miały wpływ dwa
rodzaje czynników. Po pierwsze, wyniki organizacji – w szpitalach doświadczających spadku
liczby przyjęć top menedżerowie byli częściej
zmieniani niż w szpitalach, które miały stabilną
lub rosnącą liczbę przyjęć. Po drugie, również
relacje między menedżerem a radą nadzorczą
wyjaśniają niestabilność przywództwa. Jeżeli
CEO ma władzę w relacjach z radą (np. ma
wpływ na wybór nowych członków rady), to
wiąże się to ze stabilnością (Alexander et al.
1993). Wykorzystanie przez radę formalnych
kontraktów (specyfikujących warunki zatrudnienia, osiągane wyniki i oczekiwania rady)
84
6/2 0 0 9–
zwiększało natomiast poziom rotacji na stanowisku menedżera (Alexander et al. 1993).
Kolejnym aspektem poruszanym przez badaczy był wpływ zespołu menedżerskiego na
proces zarządzania strategicznego w szpitalach.
Jakość decyzji podejmowanych przez zespół
decydentów i jego zaangażowanie w realizację
decyzji są największe wtedy, gdy członkowie
zespołu potrafią i nie obawiają się wyrażać
odmiennych poglądów, ale jednocześnie są
lojalni wobec siebie i wzajemnie się oceniają
jako kompetentnych (Dooley, Fryxell 1999).
Jednakże inne badania zwracają uwagę na fakt,
że wysoka różnorodność poznawcza (zróżnicowanie pod względem istotności oceny najważniejszych celów i sposobów działania) zespołu
menedżerskiego ma negatywny wpływ na zasięg planowania długoterminowego, pośrednio
wpływając negatywnie na wyniki organizacji,
chociaż nie wpływa na kompleksowość analizy
szans i zagrożeń (Miller et al. 1998).
Interesujące były także badania ukazujące
sposób, w jaki szpitale przekazywały informacje o istotnej zmianie (wdrożeniu struktury
dywizjonalnej) swoim interesariuszom, będąc
niepewne odnośnie do tego, jak zmiana ta
będzie przez nich odczytana (Arndt i Bigelow
2000). Biorąc pod uwagę fakt, że menedżerowie mają decydujący wpływ na kształt raportu
rocznego (w którym była podana informacja o
zmianie), należy założyć, że to oni decydowali
o stosowaniu defensywnych technik zarządzania wrażeniami, które przywołują badacze.
Według Arndt i Bigelow (2000) szpitale w
raportach rocznych zaznaczały po pierwsze,
że zmiana struktury jest wymuszona presjami
zewnętrznymi, sygnalizując jednocześnie, że
organizacja niechętnie odchodzi od dotych-
– A
R T Y K U ŁY
czasowych praktyk. Po drugie, deklarowano że
zmiana strukturalna jest niezbędna, aby organizacja mogła przetrwać i kontynuować swoją
działalność. Po trzecie, decyzja o restrukturyzacji była przedstawiona jako podjęta bardzo
ostrożnie i zapewniano, że nowa struktura nie
pogorszy kontaktów z interesariuszami. Po
czwarte, wszystkie szpitale umniejszały swoją
rolę jako innowatorów wdrażających nowy typ
struktury. Natomiast prezentując osiągnięcia z
zakresu świadczonych usług, wszystkie szpitale
stosowały asertywne zarządzanie wrażeniami,
podkreślając istotność zmian z tego zakresu i
swoją rolę (Arndt, Bigelow 2000). Według badaczy wskazuje to na fakt, że celowo i prewencyjnie stosowano defensywne techniki tworzenia wrażeń, aby zapobiegać niepożądanym
działaniom czy też interwencji interesariuszy.
W badaniach zwrócono także uwagę na
istotność przywództwa na niższych szczeblach zarządzania. O ile decyzję o zakupie i
wdrożeniu nowej technologii podejmuje się na
szczeblu najwyższym, o tyle samo wdrożenie
przebiega na niższych szczeblach w organizacji. Edmondson et al. (2001) pokazali, że w
szpitalach, w których z powodzeniem udało
się wdrożyć i stosować niskoinwazyjne metody operacji kardiologicznych, inaczej pod
względem jakościowym przebiegał proces zespołowego uczenia się i zaangażowania lidera.
Badacze zauważają, że w każdej z faz procesu
ustanowienia nowych rutyn (nabór do zespołu,
przygotowanie, próby i refleksja) zachowanie
lidera zespołu było kluczowe dla osiągnięcia
pożądanych zachowań jego członków. Szczególnie istotne były następujące zachowania
lidera: staranny dobór członków zespołu i racjonalne uzasadnienie, przewodzenie sesjom
przygotowawczym, tworzenie atmosfery bez-
–
pieczeństwa psychologicznego, otwartość na
sygnały od członków zespołu, zachęcanie ich
do aktywności, udzielanie pomocy, przeglądanie wyników, inicjowanie dyskusji i słuchanie
(Edmondson et al. 2001).
Relacje wewnątrzorganizacyjne
Szpitale to przykład organizacji, w których
istnieją dwie silne, często przeciwstawiane
sobie grupy – dyrektor i personel administracyjny oraz lekarze (Covaleski i Dirsmith 1981;
Provan 1987; Ruef, i Scott 1998). Badania
Covaleskiegio i Dirsmitha (1981) pokazały,
że dyrektor miał niewielki autorytet i władzę
pod względem wykorzystywanych medycznych
technologii i dostarczenia usług medycznych:
„legitymizacja formalnej hierarchii była kwestionowana przez członków organizacji, szczególnie przez personel medyczny” (1981: 415).
Z kolei założenie, że decyzja o przyjęciu w
szpitalach praktyk racjonalizujących koszty
jest pochodną ścierania się preferencji, decyzji
i wpływu między dyrektorem szpitala i jego
administracją a personelem białym, wynikiem
„walki” między obiema grupami, nie znalazła
potwierdzenia (Provan 1987). Okazało się, że
zakładana przez Provan (1987) niechęć lekarzy
do praktyk racjonalizujących koszty (z powodu wiążącego się z tym potencjalnego ograniczenia ich działań w zakresie leczenia) nie
znalazła potwierdzenia w badaniach – obecność lekarzy w radzie szpitala nie wpływała na
decyzję szpitala o odrzuceniu praktyk, wręcz
przeciwnie – analiza ukazała, że lekarze często współpracowali z dyrektorem, wspierając
przyjęcie tych praktyk.
Jednakże według Ferlie’go et al. (2005)
środowiskowe i poznawcze granice między
85
– M BA
różnymi grupami profesjonalistów opóźniają
rozprzestrzenianie się innowacji medycznych
(wykorzystujących medycynę opartą na faktach – ang. evidence-based medicine, EBM4),
ponieważ indywidualni profesjonaliści działają
w jednodyscyplinarnych środowiskach, a to
tworzy ograniczenia dla wdrożenia innowacji
w wieloprofesjonalnych organizacjach, jakimi
są szpitale.
Badacze zajmowali się także systemami wynagrodzeń w szpitalach. Wyższy poziom wynagrodzeń pracowników szpitala w porównaniu
z konkurencją wpływa na lepszą efektywność
wykorzystania zasobów (średnią długość pobytu) oraz lepsze wyniki leczenia (mierzone
skorygowanym współczynnikiem przeżycia dla
pacjentów po zawale serca) (Brown et al. 2003).
Relacje międzyorganizacyjne
W wielu z omawianych badań pojawił się
wątek powiązań międzyorganizacyjnych (perspektywa sieci), jako uwarunkowanie zdolności adaptacyjnych szpitali i odpowiedź na presje
otoczenia. Przytaczane motywy powstawania
powiązań dotyczą wykorzystania ekonomii
skali i zakresu (Gruca, Nath 1994) zmniejszania zależności od dominującego gracza
(płatnika), pozyskiwania zasobów znajdujących
się poza granicami organizacji. Powiązania korzystnie wpływają także na dyfuzję innowacji
i wdrożenie praktyk racjonalizujących koszty.
W obliczu zmieniających się uregulowań
prawnych, presji społecznych, rozwoju usług
medycznych i presji na ograniczanie kosztów
szpitale zaczęły się łączyć w różnego rodzaju
systemy, aby sprostać wymogom nakładanym
przez zmiany i oczekiwania otoczenia (Fottler
et al. 1982). Meyer, Brook i Goes (1990), ana86
6/2 0 0 9–
lizując zmiany w sektorze szpitali, dostrzegają
fakt, że zmiana rewolucyjna w sektorze stymuluje powstanie powiązań między organizacjami, eksperymentowanie z nowymi formami
organizacyjnymi, a sieci międzyorganizacyjne
absorbują niepewność powstającą ze zmiany
rewolucyjnej:
„Silna konkurencja w diagnostyce obrazowej,
laboratoriach i innych rentownych pomocniczych usługach pochodzi od lekarzy i zewnętrznych przedsiębiorców. Aby unikać scedowania
tych usług na innych, niepowiązanych aktorów,
szpitale spinają je w formie joint ventures z lekarzami spośród ich własnej załogi. Interesującym trendem jest też odejście od konkurencji
pojedynczych szpitali w stronę tworzenia sieci
dostawców. Te lokalne sieci wykrystalizowały się
gwałtownie i stanowią odpowiedź przedsiębiorczą na zmianę drugiego porządku na poziomie
systemu” (Meyer et al. 1990: 104).
Badania Provan (1987) pokazały, że w obecności silnych presji zewnętrznych na kontrolę
kosztów, im większa jest: zależność szpitala od
otoczenia zewnętrznego (przez regulacje kładące nacisk na ograniczanie kosztów i sposób ich
egzekwowania przez agencje państwowe); zaangażowanie we współpracę międzyorganizacyjną
(systemy wieloszpitalne, j-v); oraz zależności od
zewnętrznych niepewnych źródeł finansowania,
tym większe było prawdopodobieństwo, iż szpitale zaadoptują praktyki racjonalizujące koszty.
Wśród zmiennych otoczenia zewnętrznego najsilniejszy wpływ okazały się mieć powiązania
szpitala z innymi szpitalami – w ramach oferowania wspólnych usług klinicznych bądź organizacyjnych – co dawało szansę na osiągnięcie
ekonomii skali lub zakresu.
– A
R T Y K U ŁY
Jednakże według Dranove’a i Schanleya
(1995) członkostwo w sieci szpitali (systemy
wieloszpitalne) nie przynosi rezultatów w postaci niższych kosztów (co mogłoby wynikać
z ekonomii zakresu, ekonomii skali, redukcji
kosztów administracyjnych i redundancji), lecz
zapewnia korzyści reputacyjne, pozwalające na
politykę wyższych cen.
Douglas i Ryman (2003) również wskazują
na znaczenie powiązań międzyorganizacyjnych, w kontekście zależności od zasobów.
Ich badania pokazały, że negatywny wpływ
siły płatnika na wyniki osiągane przez szpitale jest mniejszy, kiedy budują one powiązania
międzyorganizacyjne z grupami lekarzy pierwszego kontaktu, którzy kierują pacjentów do
szpitali (dostęp do pacjentów).
Wpływ sieci ma także korzystny wpływ na
wdrożenie innowacji (TQM) na późniejszym
etapie procesu dyfuzji innowacji, co było weryfikowane na populacji 150 szpitali podlegających Departamentowi Spraw Weteranów
Stanów Zjednoczonych (Young et al. 2001).
Wdrożenie TQM w szpitalu było mianowicie
pozytywnie skorelowane ze skumulowaną
liczbą wdrożeń TQM w podobnych szpitalach
pod względem złożoności świadczonych usług
oraz w szpitalach, z którymi współpracowano
w zakresie opieki nad pacjentem. Ponadto
przykładowe wdrożenia TQM w wybranych
szpitalach, wpływały na wdrożenie TQM w
szpitalach z nimi współpracujacych w zakresie
opieki nad pacjentem (Young et al. 2001).
Także inne badania wskazują na powiązania
międzyorganizacyjne jako czynnik wspierający
proces innowacji. Goes i Park (1997) analizując
próbę ponad 400 szpitali w Kalifornii doszli do
–
wniosku, że powiązania pomiędzy szpitalami o
charakterze strukturalnym (przynależność do
sieci szpitali), instytucjonalnym (członkostwo
w stowarzyszeniach branżowych, lobbingowych itp.) i zasobowym (wymiana zasobów
z innymi powiązanymi szpitalami), wspierają
proces innowacji w szpitalach w zakresie usług
i technologii. Innymi słowy, jest bardziej prawdopodobne, iż szpitale posiadające te powiązania będą wdrażać innowacje w zakresie usług.
Interesujące jest, że sprawdzane przez autorów
powiązania administracyjne (przez zawarcie
kontraktu menedżerskiego świadczonego np.
przez system wieloszpitalny) nie tylko nie przyczyniały się do wzrostu prawdopodobieństwa
wdrożenia innowacji, ale także były istotnie
negatywnie z tym skorelowane.
Powiązania międzyorganizacyjne wymuszają
niekiedy odpowiedź organizacji na zmianę otoczenia. Na przykład radykalne przekształcenia
szpitali wiejskich w zakłady opieki długoterminowej lub placówki opieki otwartej były
częstsze w szpitalach wchodzących w skład systemów wieloszpitalnych, co skutkowało utratą
niezależności decyzji na rzecz centralnego
zarządzania systemem (D’Aunno et al. 2000).
Badania Ruefa i Scotta (1998) pokazały, iż
zmiany otoczenia instytucjonalnego (od regulowanego przez rząd, do rynkowego) wymagają
od szpitali różnego rodzaju legitymizacji –
technicznej lub menedżerskiej. Legitymizacja
to „stan odzwierciedlający dostosowanie kulturowe, normatywne poparcie lub zgodność
z właściwymi regułami lub prawami” (Ruef,
Scott 1998: 45), który ułatwia pozyskiwanie
zasobów. Według autorów, szpitale zwiększają
swoje szanse na przetrwanie, jeśli otrzymują
poparcie (wyrażone przez różne certyfikaty,
87
– M BA
akredytacje) od tych źródeł normatywnych5,
tych instytucji, które są w stanie oceniać,
aprobować, odrzucać ich działania. Legitymizacja menedżerska, rozumiana jako przyjęcie
praktyk w zakresie planowania, zarządzania
personelem, rachunkowości zarządczej jest
szczególnie istotna dla przetrwania organizacji,
kiedy istnieją regulacje rynkowe w systemie:
„Wartości społeczne za nią stojące [legitymizacja menedżerska] to efektywność i racjonalizacja kosztów… Zmiana dominującej logiki funkcjonowania systemu – od dostarczania
dóbr powszechnych do maksymalizowania
zysku – zwiększyła znaczenie legitymizacji
menedżerskiej” (Ruef, Scott 1998).
Legitymizacja menedżerska uzyskiwana jest
przez zewnętrzne źródła normatywne – jej
przejawem może być na przykład wdrożenie
ISO, TQM, BSC, członkostwo w stowarzyszeniach, takich jak STOMOZ (Stowarzyszenie
Menedżerów Opieki Zdrowotnej) w Polsce. Z
kolei legitymizacja techniczna (za którą stoją
takie wartości społeczne jak jakość opieki nad
pacjentem) koncentruje się na technologii i
normatywnych kwalifikacjach personelu, w
zakresie diagnozy, leczenia, edukacji, ciągłości
opieki (Rueff, Scott 1998). Rueff i Scott (1998)
uważają, że była ona szczególnie ważna w systemie centralnie regulowanym, natomiast w systemie rynkowym ustąpiła miejsca legitymizacji
menedżerskiej. Legitymizacja techniczna może
być uzyskiwana przez stowarzyszenia zawodowe lekarzy, izby lekarskie, centra monitorujące
jakość w służbie zdrowia.
6/2 0 0 9–
Orientacja ekonomiczna
(zorientowane vs niezorientowane
na zysk)
Badania nad skutecznością i wydajnością
szpitali zorientowanych i niezorientowanych na
zysk (Rushing 1974) nie wskazały, że szpitale
zorientowane na zysk są bardziej wydajne, tj.
mają wyższy wskaźnik obłożenia niż szpitale
niezorientowane na zysk. Natomiast autor
zauważył różnicę w przypadku skuteczności:
szpitale zorientowane na zysk były bardziej
skuteczne, ponieważ lepiej wykorzystywały
zasoby swojego otoczenia, tj. stawka rosła wraz
z zamożnością gminy (obsługiwanej populacji)
(Rushing 1974).
Badania prowadzone przez Carpera i Litscherta (1983) pokazały, że orientacja ekonomiczna szpitala nie ma wpływu na dystrybucję
władzy między dyrektora, personel medyczny
i radę nadzorczą. Hipoteza, że dyrektor nastawionego na zysk szpitala jest profesjonalnym
menedżerem organizacji biznesowej, a dyrektor niezorientowanego na zysk szpitala jest
zależnym od i podległym rady nadzorczej oraz
ma słabą pozycję władzy, nie została potwierdzona przez badania (Carper i Litschert 1983).
Autorzy stwierdzili, iż brak istotnych różnic
między obiema grupami szpitali (zorientowanych vs. niezorientowanych na zysk) wynika z
faktu, iż „stary argument, że niezorientowane
na zysk organizacje są z natury niewydajne,
ponieważ brakuje im motywu zysku, nie jest
już uzasadniony, przynajmniej dla tych organizacji niezorientowanych na zysk, które planują
przetrwać” (Carper, Litschert 1983: 317).
Z kolei badania Provan (1987) wskazują, że
prywatne, ale niezorientowane na zysk szpitale, walczące o niepewne źródła finansowa-
88
– A
R T Y K U ŁY
–
Tabela 2. Uwarunkowania zdolności adaptacyjnych – wnioski z badań zagranicznych
Szeroki asortyment usług zwiększa szanse na przetrwanie szpitali i daje możliwość osiągania przewagi
poprzez strategiczne kompetencje. Obsługa różnego typu świadczeniobiorców (dywersyfikacja źródeł
Strategia
przychodów) zwiększa szanse na przetrwanie organizacji i utrzymanie dobrych wyników w obliczu
zmian otoczenia. Ideologia organizacji podkreślająca wagę otoczenia, strategiczne reorientacje, znaczenie
zdolności i umiejętności członków, zwiększa zdolności adaptacyjne organizacji
Menedżerowie wywierają wpływ na wdrożenie innowacji, inicjowanie zmian organizacyjnych, atmosferę
i klimat w organizacji, wpływające na wyniki przez nie osiągane. Jakość decyzji podejmowanych przez
Rola
decydentów i ich zaangażowanie zależą od umiejętności wyrażania odmiennych opinii, wzajemnej
menedżerów
lojalności i kompetencji. Menedżerowie są odpowiedzialni za kontakty z otoczeniem i w sposób celowy
wykorzystują zarządzanie wrażeniami (impressions management). Ważne jest przywództwo zarówno na
najwyższym, jak i na średnim szczeblu zarządzania
Personel biały i administracyjny może pozostawać w konflikcie prowadzącym do utraty autorytetu
Relacje
dyrektora, ale lekarze niekoniecznie są źródłem oporu wobec zmian ukierunkowanych na racjonalizację
wewnątrzkosztów. Środowiskowe i poznawcze granice między różnymi grupami profesjonalistów opóźniają
organizacyjne
rozprzestrzenianie się innowacji
Powiązania międzyorganizacyjne umożliwiają zmniejszanie zależności od dominującego gracza, pozyskanie
zasobów znajdujących się poza granicami organizacji; ułatwiają dyfuzję innowacji i wdrożenie praktyk
racjonalizujących koszty, wzmacniają reputację oraz przyspieszają odpowiedź na zmiany otoczenia.
Relacje
międzyJednakże nie ma zgody co do motywu ekonomii skali i zakresu, oraz jego skuteczności. Dla przetrwania
organizacyjne szpitali w systemie rynkowym konieczna jest legitymizacja menedżerska oraz w mniejszym stopniu
techniczna. Szpitale posiadające powiązania instytucjonalne zwiększają szanse na przetrwanie w
warunkach zmiany otoczenia oraz ułatwiają one transformację organizacji
Szpitale zorientowane na zysk są skuteczniejsze pod względem pozyskiwania zasobów z otoczenia.
Orientacja
Natomiast pod względem wydajności mierzonej wskaźnikiem obłożenia nie występowały różnice między
ekonomiczna szpitalami zorientowanymi i niezorientowanymi na zysk. Również swoboda menedżerów w zakresie
podejmowania decyzji nie była determinowana orientacją ekonomiczną szpitala
Szpitale większe mają większe szanse na przetrwanie, są efektywniejsze i szybciej wdrażają praktyki
Wewnętrzne
racjonalizacji kosztów, ale rzadziej dokonują zmian asortymentowych. Decentralizacja skraca czas
charakterystyki
odpowiedzi, a formalizacja powinna być optymalna (zbyt wysoka lub niska wiąże się z pogorszeniem
szpitala
wyników). Młodsze organizacje częściej podejmują działania dostosowawcze
Źródło: opracowanie własne na podstawie przytoczonej literatury.
nia, szybciej wdrażały praktyki racjonalizacji
kosztów, niż szpitale publiczne także niezorientowane na zysk. Provan (1987) zauważa
ponadto, że wyższa zyskowność prywatnych,
nastawionych na zysk szpitali wcale nie oznacza, że są one bardziej świadome kosztów i
lepiej zarządzane, lecz może to być pochodną
wyższych cen i gorszej (mniej kosztownej)
opieki niż szpitali niezorientowanych na zysk,
zarówno publicznych, jak i niepublicznych.
Jednakże Ruef (1997) zauważył, że szpitale
zorientowane na zysk miały większe zdolności
w zakresie dostosowania oferty niż szpitale niezorientowane na zysk. Według niego szpitale
niezorientowane na zysk mają zobowiązania
wobec otoczenia i są osadzone w kontekście
społecznym, a z tego powodu charakteryzuje
je większa tendencja do utrzymywania niezyskownych usług, bo wynika to z ich misji. Z
tego też powodu szpitale niezorientowane na
zysk (zarówno publiczne, jak i prywatne) rzadziej podlegały radykalnym przekształceniom
(np. w placówki opieki dlugoterminowej)
(D’Aunno et al. 2000).
Charakterystyki szpitala
(wielkość, wiek, struktura)
Większe szpitale wdrożyły praktyki racjonalizacji kosztów, co wiąże się z tym, że po
pierwsze, duże szpitale mają większe koszty
całkowite, co zmusza je do kontroli, a po
drugie menedżerowie dużych szpitali są pro89
– M BA
fesjonalistami i szybciej rozpoznają potrzebę
wdrożenia takich praktyk (Provan 1987). Gruca i Nath (1994) przywołują badania, według
których większe szpitale mają większe szanse
na przeżycie w zmieniającym się otoczeniu.
Z kolei badania Rushinga (1974) pokazały,
że szpitale większe są bardziej wydajne pod
względem wykorzystania łóżek. Także Kimberly i Evanisko (1981) zwracają uwagę, że
wielkość szpitala pozytywnie wpływała na
wdrożenie innowacji technologicznych, chociaż nie wiązała się z wdrożeniem innowacji
administracyjnych. Jednakże według Ruefa
(1997) większe szpitale były mniej zdolne do
modyfikacji asortymentu w celu zwiększania
swoich szans na przetrwanie niż mniejsze.
Według Young’a i kolegów (2004) ani struktura funkcjonalna, ani struktura produktowa
nie wpływają na wyniki szpitali w zakresie jakości świadczonych usług i innowacji technologicznych; jednakże struktura produktowa negatywnie wiązała się z rozwojem zawodowym
pracowników i satysfakcją z pracy. Badacze
kwestionują zasadność struktur produktowych
w organizacjach profesjonalnych (Young et al.
2004). Inni badacze zwracają uwagę na kwestię
poziomu formalizacji w szpitalach i wpływu
formalizacji na wyniki. Mianowicie zarówno
bardzo niski, jak i bardzo wysoki poziom szczegółowości procedur bezpieczeństwa wiązał się
z wyższą liczbą błędów lekarskich (Katz-Navon
et al. 2005).
Meyer (1982) doszedł do wniosku, że
zmienne strukturalne słabo wyjaśniają odpowiedź szpitali, mimo że mogą być traktowane
jako ograniczenie dla dostępnych organizacji
odpowiedzi. Niemniej jednak Meyer (1982)
podkreśla, że istnieją pewne korelacje: (1)
90
6/2 0 0 9–
duże szpitale w obliczu turbulencji otoczenia,
straciły mniej pacjentów; (2) szpitale zdecentralizowane – mniej przychodów. Również
według Kimberly i Evanisko (1981) ścisłość
struktury (centralizacja) oraz wiek organizacji
negatywnie wpływają na wdrożenie innowacji
technologicznych. Ruef (1997) zwraca uwagę,
że starsze organizacje rzadziej podejmują działania mające na celu dostosowanie asortymentu usług niż młodsze.
Podsumowanie
Przedstawione w artykule badania mają
walory zarówno akademickie (weryfikują hipotezy dobrze ugruntowane w perspektywach
teoretycznych), jak i praktyczne. Zawarte
są w nich rekomendacje i wytyczne ukazują
uwarunkowania skuteczności działań. Wśród
nich dominują uwarunkowania o charakterze wewnętrznym, takie jak: strategia, relacje wewnątrzorganizacyjne, wielkość, wiek i
struktura, orientacja ekonomiczna oraz wpływ
menedżerów. Do uwarunkowań o charakterze
zewnętrznym należą natomiast relacje międzyorganizacyjne i powiązania instytucjonalne
(por. tabela 2).
Interesujący jest fakt, że bez względu na
lokalizację geograficzną i istniejące różnice
w rozwiązaniach systemowych (Polska, Stany
Zjednoczone) szpitale – tak jak wiele innych
organizacji – potrafią wykorzystywać luki
systemu. Wprowadzenie w Stanach Zjednoczonych nowego systemu płatności (PPS)
wywołało niezamierzone przez twórców systemu odpowiedzi szpitali. Gruca i Nath (1994)
przywołują następujące działania: nastąpił
nadmierny i nieuzasadniony wzrost przyjęć,
wzrosła liczba pacjentów leczonych ambulatoryjnie, a spadła w lecznictwie zamkniętym,
– A
R T Y K U ŁY
szpitale zaczęły podnosić stawki dla pacjentów
prywatnych. Także w Polsce zwrócono uwagę
na zdolność szpitali do wykorzystywania luk
systemu. Według Golinowskiej (2002) mechanizm wypłacania pieniędzy oparty na opłatach
za hospitalizację przyczyniał się do nadmiernego wzrostu hospitalizacji i tendencji szpitali do
świadczenia usług „mniej chorym” (i dlatego
tańszym) pacjentom, którzy równie dobrze
mogliby korzystać z opieki ambulatoryjnej.
Autorzy zagraniczni uważają, że w obliczu
utraty nadwyżek finansowych, ograniczenia
działalności lub porażki, wzrost przychodów
i kontrola kosztów to jedyna możliwa droga
dla szpitali (Provan 1987). Jednak mimo coraz
silniejszej presji na kontrolę kosztów, także
wzrost jakości świadczonych usług i rozwój
strategicznych kompetencji jest krytycznym
czynnikiem sukcesu w nowym otoczeniu (Douglas, Ryman 2003). Również autorzy polscy
zalecają ograniczanie kosztów (szczególnie
koncentrację na kosztach osobowych i leków)
oraz podnoszenie jakości (Kautsch et al. 2001).
Zarówno w badaniach zagranicznych, jak i
polskich dotyczących systemu opieki zdrowotnej zwracano uwagę na znaczenie roli menedżera i jego zdolności przywódczych. Polscy
badacze (Kautsch et al. 2001; Obłój et al. 2004)
wskazywali, że kluczową zmienną wyjaśniającą
poziom osiągnięć zakładów są cechy przywódcze dyrektorów zakładów i czynnikiem niezbędnym dla polepszenia sytuacji zakładu jest
profesjonalny menedżer, rozumiejący zasady
ekonomiki przedsiębiorstw i gry rynkowej.
Biorąc pod uwagę toczącą się w Polsce dyskusję nad rolą i formą organizacyjno-prawną
szpitali publicznych, warte uwagi są wnioski z
–
badań zagranicznych. W tych badaniach szpitale prywatne zorientowane na zysk były krytykowane za to, że nie oferują kosztownych usług,
na których nie można uzyskać zysku, oraz że
„zbierają śmietankę” – przyjmują pacjentów
najlepiej opłacanych (Rushing 1974). Pojawiają
się sformułowania, że celem tych szpitali jest
po pierwsze zysk, a po drugie dostarczenie
usług. Ale wskazywano też, że wśród szpitali
niezorientowanych na zysk, szpitale prywatne szybciej reagowały niż szpitale publiczne
(Provan 1987). W odniesieniu do polskiego
systemu opieki zdrowotnej interesujące jest
porównanie działania SPZOZ-ów i NZOZ-ów
prowadzonych przez spółkę prawa handlowego i jednocześnie mających kontrakt z NFZ.
W tym zakresie pionierską pracę wykonał
zespół polskich badaczy pod kierownictwem
A. Kozierkiewicza, opisując proces zmiany
formy prawnej z SPZOZ na NZOZ oraz formułując rekomendacje dla zakładów (2008).
Ze względu na istotność społeczną systemu,
kontynuacja tego kierunku badań dotyczących
formy organizacyjno-prawnej, która najlepiej
sprawdziłaby sie w polskich szpitalach, jest
niezmiernie ważna.
W celu zrozumienia działań adaptacyjnych
polskich szpitali publicznych interesujące byłoby odniesienie się do teorii sieci (network) i
podejścia zasobowego (Resource-Based View), w
którym relacje wewnątrz- i międzyorganizacyjne traktowane są jako specyficzne, niematerialne zasoby organizacji. Na podstawie wniosków z badań zagranicznych można oczekiwać
pojawienia się w Polsce wzmożonej kooperacji
między szpitalami i łączenia się jednostek.
Pewne próby już są podejmowane przez polskie
szpitale, które zaczęły tworzyć konsorcja, np.
na zakup leków, czy informatyzację zakładów
91
– M BA
(por. Obłój et al. 2004). Powstają zatem następujące pytania badawcze:
• Czy wraz z narastaniem presji zewnętrznych
na poprawę wyników polskie szpitale zaczną
się częściej łączyć, tworząc np. systemy
wieloszpitalne? Czy będą podejmować inne
formy współpracy, zakładające wykorzystanie powiązań międzyorganizacyjnych?
• Czy dzięki takim działaniom lepiej będą
mogły spełniać oczekiwania różnych aktorów systemu, którzy z jednej strony chcą,
aby szpitale wypełniały misję użyteczności
publicznej, a z drugiej – aby nie miały zadłużenia?
Zaprezentowany przegląd literatury adaptacji identyfikuje wiele uwarunkowań tego procesu. Jednakże ukazuje też pewną lukę w teorii
adaptacji. Brakuje wskazań odnośnie do tego,
czy i które z omówionych uwarunkowań mają
największy wpływ na zdolności adaptacyjne
organizacji w różnych fazach tego procesu, tj.
interpretacji, reakcji i oceny. Poza tym polscy
badacze zainteresowani problematyką adaptacji
szpitali do otoczenia mogliby podjąć się odpowiedzi na pytanie, czy wskazane uwarunkowania mają znaczenie w polskim systemie opieki
zdrowotnej i jakie są inne uwarunkowania
determinujące przebieg procesu dostosowania
się do otoczenia w polskich szpitalach.
Na zakończenie warto zwrócić uwagę na
kilka metodologicznych aspektów, dotyczących
przede wszystkim badań zagranicznych, ale
potencjalnie interesujących również polskich
badaczy, tym bardziej, że badania polskie dotyczące systemu opieki zdrowotnej są ciągle
nieliczne6.
92
6/2 0 0 9–
Po pierwsze, prowadzone w szpitalach
badania, mimo często dużych prób, są bardzo szczegółowe, zajmujące się przeważnie
wybranym fragmentem teorii. Brakuje kompleksowych badań nad uwarunkowaniami
zdolności adaptacyjnych, integrujących wiele
perspektyw.
Po drugie, prowadzone badania koncentrują
się przeważnie na tendencjach średnich. Do
wyjątków należą badania nad porażkami. Z
tego powodu badania wykorzystujące metodę
przypadków skrajnych (w których skoncentrowano by się na przypadkach reprezentujących
skrajne poziomy adaptacji), mogą znacząco
wzbogacić wiedzę odnośnie do mechanizmów
wzorcowej i efektywnej adaptacji. Ponadto
dominują badania o charakterze ilościowym,
a brakuje badań jakościowych, które są ważne
dla zrozumienia procesów i postaw.
1
Ekonomia zakresu występuje wtedy, gdy dostarczenie na
rynek dwóch usług wykorzystujących jeden proces produkcji/
urządzenia jest tańsze niż wytwarzanie ich osobno; przykładowo, jeśli istnieje ekonomia zakresu pomiędzy opieką ambulatoryjną i lecznictwem zamkniętym szpitale, które mają opiekę
ambulatoryjną, dostarczają opiekę zamkniętą po niższym
koszcie (Gruca, Nath 1994).
2
Strategiczne kompetencje odnoszą się do usług oferowanych
przez organizacje, które są lepsze od usług oferowanych na
rynku, tworząc przewagę konkurencyjną (Douglas, Ryman
2003: 336).
3
Autorzy badania (Young et al. 2001) w sposób łączny traktowali perspektywę instytucjonalną i perspektywę sieci (powiązań międzyorganizacyjnych).
4
EBM – postępowanie kliniczne oparte na najlepszych dostępnych dowodach naukowych dotyczących skuteczności,
efektywności i bezpieczeństwa.
5
Do źródeł zewnętrznych zalicza się: instytucje finansujące,
organizacje profesjonalne, media, opinia publiczna; z kolei
źródła wewnętrzne to: pracownicy, menedżerowie, członkowie
rady nadzorczej, którzy także oceniają legitymizację szpitala,
co wpływa na ich poziom zaangażowania i motywację (Rueff,
Scott 1998).
6
Przegląd badań polskich przedstawiłam w artykule pt.: Szpitale w warunkach reformy sektora opieki zdrowotnej, MBA, 2005.
W 2008 roku został opublikowany interesujący i kompleksowy
raport z badań pod red. Adama Kozierkiewicza (2008).
– A
R T Y K U ŁY
Bibliografia
Alexander, J.A., Fennel M.L., Halpern M.T. (1993) Leadership
instability in hospitals: the influence of Board-CEO relations
and organizational growth and decline. Administrative Science
Quarterly, Vol. 38.
Arndt, M., Bigelow, B. (2000) Presenting structural innovation
in an institutional environment: hospitals’ use of impression
management. Administrative Science Quarterly, Vol. 45.
Brown, M.P., Sturman, M.C, Simmering, M.J. (2003) Compensation policy and organizational performance: the efficiency, operational and financial implications of pay levels and pay
structures. Academy of Management Journal, Vol. 46.
Carper, W.B., Litschert, R.J. (1983) Strategic power relationships in contemporary profit and nonprofit hospitals. Academy
of Management Journal, Vol. 26.
Chadwick, C., Hunter, L.W., Walston, S.L. (2004) Effects of
downsizing practices on the performance of hospitals. Strategic
Management Journal, Vol. 25.
Covaleski, M.A., Dirsmith, M.W. (1982) MBO and goal
directedness in a hospital context. Academy of Management
Review, Vol. 6.
D’Aunno, T., Succi, M., Alexander, J.A. (2000) The role of
institutional and market forces in divergent organizational
change. Administrative Science Quarterly, Vol. 45.
Dooley, R.S., Fryxell, G.E. (1999) Attaining decision quality
from dissent: the moderating effects of loyalty and competence
in strategic decision-making teams. Academy of Management
Journal, Vol. 42.
Douglas, T.J., Ryman, J.A. (2003) Understanding competitive
advantage in the general hospital industry: evaluating strategic
competencies. Strategic Management Journal, Vol. 24.
Dranove, D., Shanley, M. (1995) Cost reductions or reputation
enhancement as motives for mergers: the logic of multi- hospital systems. Strategic Management Journal, Vol. 16.
Edmondson, A.C., Bohmer, R.M., Pisano, G.P. (2001) Disrupted routines: Team learning and New Technology implementation in Hospitals. Administrative Science Quarterly, Vol. 46.
Ferlie, E., Fitzgerald, L., Wood, M., Hawkins, C. (2005) The
nonspread of innovations: the mediating role of professionals.
Academy of Management Journal, Vol. 48.
Goes J. B., Park S. H., (1997), Interorganizational links and
innovation: the case of hospital services, Academy of Management
Journal, Vol. 40.
Golinowska, S., Czepulis-Rutkowska, Z., Sitek, M., Sowa, A.,
Sowada, C., Włodarczyk, C. (2002) Opieka zdrowotna w Polsce
po reformie, Raporty CASE, nr 53.
Gruca, T.S., Nath, D. (1994) Regulatory change, constraints
on adaptation and organizational failure: an empirical analysis
of acute care hospitals. Strategic Management Journal, Vol. 15.
Katz-Navon, T., Naveh, E., Stern, Z. (2005) Safety climate
in health care organizations: a multidimensional approach.
Academy of Management Journal, Vol. 48.
Kautsch, M., Klich, J., Stylo, W. (2001), Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie. Raport z badań. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia,
Warszawa.
Kimberly, J.R., Evanisko, M.J. (1981) Organizational innovation: the influence of individual, organizational, and contextual
–
factors on hospital adoption of technological and administrative
innovations. Academy of Management Journal, Vol. 24.
Kozierkiewicz, A. (red.) (2008) Koło ratunkowe dla szpitali.
Poznań: Termedia.
Meyer, A. (1982) Adapting to environmental jolts. Administrative
Science Quarterly, Vol. 27.
Meyer, A.D., Brooks, G.R., Goes, J.B. (1990) Environmental
jolts and industry revolutions: organizational responses to
discontinuous change. Strategic Management Journal, Vol. 11.
Miller, C.C., Burke, L.M., Glick, W.H. (1998) Cognitive diversity among upper-echelon executives: implications for strategic
discussion processes. Strategic Management Journal, Vol. 19.
Obłój, K., Ciszewska, M., Kuśmierz, A. (2004) Strategie szpitali
w warunkach reformy. Warszawa: Wydawnictwo WSPiZ im. L.
Koźmińskiego.
Pfeffer, J., Salancik, G.R., (1977) Organizational context and
the characteristics and tenure of hospital administrators. Administrative Science Quarterly, Vol. 20.
Provan, K.G. (1987) Environmental and organizational predictors of adoption of cost containment policies in hospitals.
Academy of Management Journal, Vol. 30.
Ruef, M. (1997) Assessing organizational fitness on a dynamic landscape: an empirical test of the relative inertia thesis.
Strategic Management Journal, Vol. 18.
Ruef, M., Scott, W.R. (1998) A multidimensional model of
organizational legitimacy: hospital survival in changing institutional environments. Administrative Science Quarterly, Vol. 43.
Rushing, W. (1974) Differences in profit and nonprofit organizations: a study of effectiveness and efficiency in general
short-stay hospitals. Administrative Science Quarterly, Vol. 19.
Young, G.J., Charns, M.P., Heeren T.C. (2004) Product-line
management in professional organizations: an empirical test
of competing theoretical perspectives. Academy of Management
Journal, Vol. 47.
Young, G.J., Charns, M.P., Shortell, S.M. (2001) Top manager
and network effects on the adoption of innovative management
practices: a study of TQM in a public hospital system. Strategic
Management Journal, Vol. 22.
93