Załącznik nr 2 POŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA KOLEJOWEGO O

Załącznik nr 2
POŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA KOLEJOWEGO O OPÓŹNIENIU POCIĄGU
Wypełnia przedstawiciel przewoźnika
nazwa przewoźnika kolejowego:
numer biletu:
numer pociągu:
nazwa stacji przyjazdu:
data przejazdu:
opóźnienie w minutach:
podpis Przewoźnika
WNIOSEK O REKOMPENSATĘ Z TYTUŁU OPÓŹNIENIA POCIĄGU
Zgłaszający
Pani
Pan
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji
­
Telefon/e-mail
Przebieg podróży
Numer pociągu
Godziny wyjazdu
Data przyjzadu (dzień­miesiąc­rok)
Stacja wyjazdu
:
Godziny przyjazdu
Stacja przyjazdu
:
Numer rachunku bankowego
Nazwa banku
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego
W załączeniu:
Miejscowość
dnia
podpis
data i podpis osoby przyjmującej wniosek
Podane we wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu zrealizowania przysługojącego Pani/Panu uprawnienia dotyczącego rekompensaty z
tytułu opóxnienia pociągu. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania w miejscu złożenia wniosku.