08 Katsarkas.p65 - Polski Przegląd Neurologiczny

ISSN 1734–5251
www.neuroedu.pl
OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN
www.ptneuro.pl
Zawroty głowy u osób starszych
— doświadczenie kliniczne
Dizziness in aging: the clinical experience
Athanasios Katsarkas*
Department of Otolaryngology, McGill University and the Royal Victoria Hospital; Dizziness Clinic, Royal Victoria Hospital, Montreal, Quebec, Kanada
Przedrukowano za zgodą z: Geriatrics 2008; 63: 18–20
STRESZCZENIE
Układowe i nieukładowe zawroty głowy są częstym problemem
u pacjentów w podeszłym wieku. Do najczęstszych przyczyn
należą choroby ucha wewnętrznego oraz układu nerwowego
(ośrodkowego lub obwodowego). Inne przyczyny zawrotów głowy i zaburzeń równowagi to: choroby układu sercowo-naczyniowego, niepożądane działania leków, schorzenia kończyn dolnych,
choroby o podłożu psychogennym (psychogenne zawroty głowy) itp. W Dizziness Clinic zbadano 3427 pacjentów w wieku
70 i więcej lat; przyczynę choroby ustalono w 76,25% przypadków. Nie stwierdzono szczególnej postaci zawrotów głowy, która
byłaby typowa dla chorych w podeszłym wieku. U osób starszych
problem ten jest jednak bardziej złożony niż u młodych pacjentów, ze względu na ogólne pogorszenie sprawności związane ze
starzeniem się oraz współistnienie różnych przyczyn zawrotów
głowy. Zatem, podobnie jak w przypadku innych grup wiekowych,
przyczyny układowych i nieukładowych zawrotów głowy u osób
w podeszłym wieku należy wnikliwie przeanalizować. Dla lekarza
praktyka najlepszymi narzędziami diagnostycznymi są wywiad,
badanie przedmiotowe i obserwacja chorego.
Polski Przegląd Neurologiczny 2009; 5 (1): 47–50
Słowa kluczowe: układowe zawroty głowy u osób starszych,
nieukładowe zawroty głowy u osób starszych, choroby układu
przedsionkowego, choroby błędnika
Omawiane leki: gentamycyna
*Dr Katsarkas jest Profesorem w Department of Otolaryngology,
McGill University and the Royal Victoria Hospital oraz Dyrektorem
Dizziness Clinic, Royal Victoria Hospital w Montrealu w Kanadzie
Reprinted with permission from Geriatrics, Vol. 63, 2008, 18–20
Geriatrics is a copyrighted publication of Advanstar Communications Inc.
All rights reserved
Polski Przegląd Neurologiczny 2009, 5, 47–50
Tłumaczenie: Artur Dziadkiewicz
Wydanie polskie: Via Medica
Dla potrzeb niniejszego artykułu zdefiniowano
zawrót głowy jako zaburzenia postrzegania i orientacji w przestrzeni. Układowy zawrót głowy (vertigo) jest szczególnym typem zawrotu, w którym
występuje wrażenie ruchu kołowego (wirowania)
[1]. U starszych osób zawroty głowy są częściej niż
w innych grupach wiekowych opisywane jako trudne do sprecyzowania (zawroty nieukładowe). Pacjenci skarżą się na wrażenie dziwnej lekkości głowy, lęk przed omdleniem lub niejasne uczucie
chwiejności i niestabilności. Zawroty głowy mogą
się zatem manifestować wieloma różnymi objawami, między innymi wrażeniem lub złudzeniem ruchu, a także utratą kontroli postawy ciała, skutkującą upadkiem i urazami. Przyczyną zawrotów głowy mogą być nieprawidłowa informacja sensoryczna docierająca lub opuszczająca ośrodkowy układ
nerwowy (OUN) albo zaburzenia procesów przetwarzania informacji sensorycznej w OUN. Zawroty
głowy mogą być więc wynikiem nieprawidłowej
funkcji zarówno narządów zmysłu, jak i układu
nerwowego. Inne przyczyny zawrotów głowy z zaburzeniami równowagi, to procesy patologiczne
toczące się poza OUN lub narządami zmysłów, takie jak choroby układu sercowo-naczyniowego,
niepożądane działanie leków, choroby kończyn
dolnych itp. Mogą je także wywołać choroby o podłożu psychicznym (psychogenne układowe i nieukładowe zawroty głowy) [2].
Niekiedy u starszych pacjentów zawroty głowy
stanowią znacznie poważniejszy problem niż
w innych grupach wiekowych, ze względu na
ryzyko upadku, ogólne osłabienie, zaburzenia funk-
www.ppn.viamedica.pl
47
Polski Przegląd Neurologiczny, 2009, tom 5, nr 1
cji intelektualnych (z obniżeniem poziomu uwagi)
lub też z powodu współistnienia różnych czynników etiologicznych [3–8]. Postulowano również, że
zawroty głowy u osób w podeszłym wieku stanowią odrębną jednostkę chorobową [9].
W etiologii zarówno układowych, jak i nieukładowych zawrotów głowy, we wszystkich grupach
wiekowych, duże znaczenie mają odruchy szyjne
(szyjnopochodne zawroty głowy; cervical dizziness/
/vertigo). Wyróżnia się tu trzy rodzaje odruchów:
1) odruch przedsionkowo-szyjny (VCR, vestibulo-colic reflex), biegnący połączeniami nerwowymi między strukturami szyi a jądrem przedsionkowym,
2) odruch szyjno-szyjny (CCR, cervico-colic reflex),
biegnący połączeniami nerwowymi w obrębie struktur szyi, 3) odruch szyjno-oczny (COR, cervico-ocular
reflex), z łukiem odruchowym między strukturami
szyi a jądrem okoruchowym. W przypadku prawidłowo działającego układu przedsionkowego odruchy te u człowieka nie powodują wrażenia ruchu
wirowego (jak w układowych zawrotach głowy) [10].
By doszło do układowych zawrotów głowy (vertigo), musi wystąpić wyraźna różnica w zakresie
częstotliwości impulsów w prawym i lewym jądrze
przedsionkowym. Mogą ją wywołać same odruchy
szyjne. Szyjną przyczyną układowych zawrotów
głowy mogą być, na przykład, zmiany w obrębie
naczyń, niezwiązane z opisanymi wyżej odruchami szyjnymi. Zatem, uraz kręgosłupa szyjnego nie
może być przyczyną układowych zawrotów głowy,
może natomiast powodować natychmiastowe wrażenie oszołomienia lub nawet zamroczenia przy
poruszaniu głową (nieukładowy zawrót głowy; dizziness). W przypadku układowych zawrotów głowy, będących skutkiem urazu szyjnego odcinka
kręgosłupa, najczęściej stwierdza się pourazowe
napadowe położeniowe zawroty głowy, których
przyczyna nie wiąże się z odruchami szyjnymi.
Dizziness Clinic
Dizziness Clinic przy Royal Victoria Hospital
w Montrealu przyjęła i przebadała (pod kierownictwem autora artykułu) 22 822 pacjentów skarżących się na zawroty głowy. W grupie tej było 3427
osób (w tym 2109 kobiet i 1318 mężczyzn) w wieku
70 i więcej lat. Średnia wieku wynosiła 76 ± 5 lat,
bez różnic między płciami. Stosunek liczby kobiet
do liczby mężczyzn wyniósł: 1,74:1. Pacjentów
badano podczas 9228 wizyt (3 ± 5 wizyt na jednego chorego) oraz obserwowano przez wiele lat.
Dodatkowo, 967 (28,2%) pacjentów skonsultowano neurologicznie. Audiogramy wykonano u 1255
chorych, a badanie elektronystagmograficzne (ENG)
48
— u 1563. Techniki obrazowe stosowano tylko
w wybranych przypadkach. W sumie postawiono
4004 rozpoznań w grupie 3427 osób, ponieważ
u jednej osoby mogły występować zawroty głowy
o więcej niż jednej przyczynie.
W 931 (23,25%) przypadkach nie udało się ustalić pewnego rozpoznania. U 101 pacjentów z tej
grupy podejrzewano dysfunkcje układu przedsionkowego, co jednak nie w pełni potwierdzono. Wywiad w tej grupie był albo niejasny, albo zawroty
głowy nie były bardzo nasilone. W 416 (10,38%)
przypadkach zawrotów głowy nie spowodowała
patologia ani w OUN, ani w uchu wewnętrznym,
a ich przyczynami były najczęściej choroby układu sercowo-naczyniowego, niepożądane działania
leków lub miały one podłoże psychogenne.
U 1618 (47,2%) chorych rozpoznano położeniowe zawroty głowy (PV, positional vertigo). W 980
przypadkach rozpoznawano je już na podstawie
wywiadu. U pozostałych 638 pacjentów rozpoznanie PV potwierdziło wystąpienie oczopląsu w czasie badania przedmiotowego. W grupie 564 osób
(spośród 638) stwierdzono łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV, benign paroxysmal positional vertigo) — zawroty głowy i oczopląs trwały zaledwie kilka sekund, mimo że pacjent
dłużej pozostawał w określonej pozycji. Ich przyczyną jest dysfunkcja kanałów półkolistych tylnych. Tylko w 3 przypadkach BPPV stwierdzono
zaburzenia w obrębie kanałów półkolistych bocznych. Charakter oczopląsu, wywołanego badaniem
przedmiotowym, wskazuje na patologię konkretnego kanału półkolistego.
W pozostałych 71 przypadkach (spośród 638)
położeniowe zawroty głowy i oczopląs miały charakter ciągły (trwały tak długo, jak długo badany
przebywał w wymuszonej pozycji). W tych przypadkach oczopląs miał charakter geotropowy (jego
szybka faza była skierowana w stronę ziemi przy
bocznym ułożeniu głowy pacjenta) w obu bocznych
ułożeniach głowy bądź obustronnie apogeotropowy (gdy szybka faza była skierowana w stronę nieba w bocznym ustawieniu głowy) albo geotropowy w jednym, a apogeotropowy w drugim bocznym ustawieniu głowy. U niewielkiej liczby chorych zawroty głowy i oczopląs wywołano tylko
w jednym bocznym ustawieniu głowy. U większości
osób z uporczywymi położeniowymi zawrotami
głowy przyczyna zaburzenia miała pochodzenie
obwodowe. W kilku przypadkach przyczyną było
uszkodzenie pnia mózgu [11].
W grupie 335 (8,36%) pacjentów zawroty głowy
wywołała choroba OUN (tab. 1). W 163 (4,07%)
www.ppn.viamedica.pl
Athanasios Katsarkas, Zawroty głowy u osób starszych
Tabela 1. Choroby ośrodkowego układu nerwowego
będące przyczyną zawrotów głowy
Etiologia
Choroby naczyń
Liczba przypadków
234
Choroby pnia mózgu
33
Choroba Parkinsona
28
Choroby móżdżku
17
Padaczka
6
Stwardnienie rozsiane
5
Encefalopatia
4
Uszkodzenia kory mózgowej
4
Migrena
3
Zespół Wallenberga
1
przypadkach rozpoznano zapalenie nerwu przedsionkowego (ostre układowe zawroty głowy, trwające przez kilka dni, bez współistniejącego ubytku
słuchu i innych objawów). Stan ten w piśmiennictwie jest często nazywany „zapaleniem błędnika”
(labyrinthitis). U 74 spośród wyżej wymienionych
163 chorych powrót do zdrowia następował szybko, a wyniki prób kalorycznych były symetryczne.
W grupie 71 pacjentów powrót do prawidłowej
funkcji trwał dłużej, a odpowiedzi w próbach kalorycznych były osłabione i takie pozostały po stronie zajętej procesem patologicznym. U 18 badanych
(z opisywanej grupy 163 chorych) zawroty głowy
nawracały kilkakrotnie przez długi czas. Obraz kliniczny w tych przypadkach był zbliżony do choroby Meniere’a, lecz słuch u tych chorych nie był
zaburzony. U 160 (4,07%) pacjentów rozpoznano
chorobę Meniere’a, która w niektórych przypadkach rozpoczynała się w podeszłym wieku. W grupie 102 (2,54%) chorych zaburzenia najprawdopodobniej miały charakter wieloczynnikowy.
U 69 pacjentów stwierdzano nagłe jednostronne odbiorcze uszkodzenie słuchu z niemal zawsze
współistniejącymi początkowo ostrymi zawrotami
głowy. U wszystkich tych osób nie wykazano
uszkodzenia OUN, ale było ono możliwe (np.
stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe itp.).
W 61 przypadkach zaobserwowano obustronne
upośledzenie funkcji przedsionków (obustronnie
obniżona odpowiedź kaloryczna). U niektórych
chorych z tej grupy wykazano ototoksyczne działanie gentamycyny. U większości badanych nie rozpoznano czynnika etiologicznego. W grupie 45 pacjentów zawroty głowy, o innym obrazie niż BPPV,
spowodował uraz głowy. U 41 chorych stwierdzono
obecność guza. We wszystkich przypadkach guz
był zlokalizowany pozaosiowo (nerwiak nerwu słuchowego lub oponiak). Napady typu drop attacks
występowały u 29 pacjentów. W większości przypadków ich etiologia była obwodowa; najczęściej
rozpoznawano chorobę Meniere’a. Obwodową neuropatię czuciową stwierdzono u 28 chorych, była
ona głównie związana z cukrzycą.
Inne, rzadsze, rozpoznania to między innymi:
uraz ucha wewnętrznego niespowodowany urazem
głowy (5 przypadków), choroba alkoholowa (4 przypadki), zespół Ramseya-Hunta (4 przypadki), malformacje naczyniowe w przewodzie słuchowym
wewnętrznym (3 przypadki), choroba autoimmunologiczna (2 przypadki), przetoka między uchem
środkowym a wewnętrznym (2 przypadki) oraz
zespół Guillaina-Barrégo (1 przypadek). U kilku chorych zawroty głowy były wywołane więcej niż jednym czynnikiem.
Dyskusja
Zawroty głowy u osób w podeszłym wieku, podobnie jak w innych grupach wiekowych, mogą być
objawem wielu schorzeń. U opisywanych chorych
ustalenie przyczyny zawrotów głowy było możliwe w 76,25% przypadków. U pozostałych 23,75%
chorych nie udało się ustalić pewnego rozpoznania, a objawy zwykle były u nich niezbyt nasilone
lub trudne do określenia.
Nie wykazano specyficznej formy zawrotów głowy występującej u osób starszych [9]. Jednak problem ten u osób w podeszłym wieku powinien być
traktowany poważnie, ze względu na jego wieloczynnikową etiologię. Dlatego też u chorych z tej grupy
należy przeprowadzać wnikliwą diagnostykę zawrotów głowy. Najważniejsze są tu wywiad, badanie
przedmiotowe i późniejsza obserwacja chorego.
Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy
to najczęściej opisany zespół o etiologii obwodowej. Niekiedy błędnie rozpoznawano go jako schorzenie naczyniowe mózgu o charakterze przemijającego napadu niedokrwiennego (TIA, transient
ischemic attack). Już na podstawie wywiadu można podejrzewać BPPV (brak współistniejących objawów neurologicznych podczas krótkiego, ostrego epizodu zawrotów głowy). Rozpoznanie można
potwierdzić, obserwując oczopląs w próbie położeniowej [12]. Choroba Meniere’a może się rozpoczynać w podeszłym wieku [13]. Jednak w tej
grupie wiekowej, przed wdrożeniem leczenia zawrotów głowy, należy się upewnić, czy istnieje
możliwość wystąpienia procesów kompensacyjnych w OUN.
www.ppn.viamedica.pl
49
Polski Przegląd Neurologiczny, 2009, tom 5, nr 1
Mogą się pojawić wątpliwości, czy statystyki
Dizziness Clinic obrazują ogólną sytuację osób starszych w populacji. Ze względu na fakt, że do tej
kliniki są przyjmowani chorzy z trudną do ustalenia przyczyną zawrotów głowy, dane te odzwierciedlają sytuację ogólnej populacji osób w podeszłym wieku w odniesieniu do najcięższych przypadków zawrotów głowy.
Podsumowanie
Nie stwierdza się układowych zawrotów głowy
(vertigo) wywołanych zaburzeniami odruchów szyjnych. Nie opisano szczególnej postaci zawrotów
głowy typowej dla osób starszych. Schorzenia
współistniejące pogarszają kondycję chorych w tej
grupie wiekowej. Niezbędne jest ustalenie właściwego rozpoznania, co w większości przypadków
jest możliwe. Najbardziej istotne w diagnostyce
zawrotów głowy są: szczegółowo zebrany wywiad,
rzetelne badanie przedmiotowe i wnikliwa obserwacja chorego.
50
PIŚMIENNICTWO
1. Katsarkas A. Dizziness and vertigo. W: Conn R., Borer W., Snyder J. (red.).
Current diagnosis 9. W.B. Saunders, Philadelphia 1997: 809–813.
2. Brandt T. Psychiatric disorders and vertigo. W: Brandt T. (red.). Vertigo (its multisensory syndromes). Springer-Verlag, Berlin 1999: 455–
–468.
3. Staab J.P., Ruckenstein M.J. Expanding the differential diagnosis of chronic
dizziness. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 133: 170–176.
4. Lawson J., Fitzgerald J., Birchall J. i wsp. Diagnosis of geriatric patients
with severe dizziness. J. Am. Geriatr. Soc. 1999; 47: 12–17.
5. Eaton D.A., Roland P.S. Dizziness in older adults. Part 2. Treatments
for causes of the four most common symptoms. Geriatrics 2003; 58:
49–52.
6. Kerber K.A., Enrietto J.A., Jacobson K.M., Baloh R.W. Disequilibrium in
older people: a prospective study. Neurology 1998; 51: 574–580.
7. Baloh R.W. Dizziness in older people. J. Am. Geriatr. Soc. 1992; 40: 713–721.
8. Nedzelski J.M., Barber H.O., McIlmoyl L. Diagnoses in a dizziness unit.
J. Otolaryngol. 1986; 15: 101–104.
9. Tinetti M.E., Williams C.S., Gill T.M. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 337–344.
10. Baloh R., Halmagyi M. Whiplash injury. W: Disorders of the vestibular
system. Oxford University Press, New York 1996: 385.
11. Katsarkas A. Positional nystagmus: a clinical diagnostic sign. Proc.
Barany Soc. Graham M.D., Kemink J.L. Raven Press, New York 1987:
315–324.
12. Katsarkas A. Paroxysmal positional vertigo: an overview and the deposits
repositioning maneuver. Am. J. Otol. 1995; 16: 725–730.
13. Katsarkas A. Hearing loss and vestibular dysfunction in Meniere’s disease.
Acta Otolaryngol. 1996; 116: 185–188.
www.ppn.viamedica.pl