Nowe stanowisko European Society of Cardiology dotyczące

Nowe stanowisko European Society of Cardiology dotyczące

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Nowe stanowisko European Society of Cardiology
dotyczące rozpoznawania rozkurczowej
niewydolności serca – jakie są główne przesłania?
M. Louis Handoko, Walter J. Paulus
Institute for Cardiovascular Research, VU University Medical Center, Amsterdam, Holandia
Wprowadzenie
W październiku 2007 roku Sekcja Niewydolności Serca i Sekcja Echokardiografii European Society of Cardiology
wspólnie opublikowały zaktualizowane kryteria rozpoznawania rozkurczowej niewydolności serca [1]. Weryfikacja dotychczasowych kryteriów [2] była konieczna, ponieważ do powszechnego użytku weszły nowe techniki diagnostyczne, takie
jak obrazowanie serca z użyciem doplera tkankowego i nowe
markery biologiczne niewydolności serca, jak mózgowy peptyd
natriuretyczny (brain natriuretic peptide – NT-proBNP).
W ostatnich dziesięcioleciach częstość występowania
rozkurczowej niewydolności serca zwiększyła się i obecnie
w społeczeństwach zachodnich dotyczy ponad 50% wszystkich chorych z niewydolnością serca [3]. Czynniki predysponujące do rozkurczowej niewydolności serca to: starszy wiek,
płeć żeńska, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze i przerost lewej komory (left ventricle – LV). Rokowanie u chorych
z rozkurczową niewydolnością serca jest co najmniej równie
niekorzystne, jak u chorych ze skurczową niewydolnością serca
[4]. Znaczenie rozkurczowej niewydolności serca jest dobrze
poznane, ale trwa debata, czy jest to jednostka kliniczna odrębna od skurczowej niewydolności serca, czy też obie formy
są po prostu następującymi kolejno po sobie fenotypami jednego zespołu niewydolności serca. Tę drugą możliwość wydaje się
implikować określanie rozkurczowej i skurczowej niewydolności serca odpowiednio jako „niewydolność serca z prawidłową
frakcją wyrzutową” (heart failure with a normal ejection fraction –
HFNEF) i „niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową” (heart failure with a reduced ejection fraction – HFREF). Dla
przejrzystości w tym artykule będą używane terminy HFNEF
i HFREF, co nie oznacza jednak, że kwestia czy niewydolność
serca stanowi jeden zespół kliniczny czy dwa zespoły, została
rozstrzygnięta.
Adres do korespondencji:
Professor Walter J. Paulus, MD PhD, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam,
the Netherlands, tel.: +31-20-444-8110, fax: +31-20-444-8255, e-mail: wj.paulus@
vumc.nl
Praca wpłynęła: 02.01.2008. Przyjęta do druku: 07.01.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 118 (3): 100-101
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Nowe stanowisko European Society of Cardiology...
Niniejszy artykuł omawia nowo zaproponowane postępowanie diagnostyczne – jak rozpoznać lub jak wykluczyć HFNEF.
Jak rozpoznać HFNEF?
Do rozpoznania HFNEF muszą być spełnione wszystkie
3 kryteria:
1) występowanie podmiotowych lub przedmiotowych objawów zastoinowej niewydolności serca
2) prawidłowa lub nieznacznie upośledzona czynność skurczowa LV
3) cechy dysfunkcji rozkurczowej LV.
Objawy podmiotowe lub przedmiotowe zastoinowej
niewydolności serca. Ponieważ u wielu chorych z HFNEF
występuje duszność bez objawów przedmiotowych przewodnienia, to same objawy podmiotowe uważa się za wystarczające
dowody kliniczne sugerujące zastoinową niewydolność serca.
Zmniejszenie wydolności wysiłkowej można obiektywnie wykazać za pomocą próby wysiłkowej z pomiarem maksymalnego
zużycia tlenu (VO max <14 ml/kg/min) lub testu 6-minutowego
2
marszu (dystans skrócony do <300 m).
Prawidłowa lub nieznacznie upośledzona czynność
skurczowa LV. Proponuje się przyjęcie 50% jako wartość
odcięcia dla frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular
ejection fraction – LVEF) oznaczającą nieznaczne upośledzenie
czynności skurczowej LV oraz 97 ml/m2 jako wartość odcięcia
dla wskaźnika objętości końcoworozkurczowej LV (left ventricular end-diastolic volume index – LVEDVI) oznaczającą, że LV
nie jest istotnie powiększona. LVEF i LVEDVI należy mierzyć
zgodnie z aktualnymi zaleceniami American Society of Echocardiography i European Association of Echocardiography [5].
Cechy dysfunkcji rozkurczowej LV. Potwierdzenie
dysfunkcji rozkurczowej LV w badaniach inwazyjnych można uzyskać, mierząc średnie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mean pulmonary capillary wedge pressure – mPCW
>12 mm Hg), ciśnienie końcoworozkurczowe w LV (left ventricular end-diastolic pressure – LVEDP >16 mm Hg), stałą
czasową relaksacji LV (τ >48 ms) lub moduł sztywności LV
(b >0,27). Z badań nieinwazyjnych najlepiej do stwierdzenia
dysfunkcji rozkurczowej LV nadaje się dopler tkankowy (tissue
Doppler – TD; E/E’ >15). Jeśli wynik TD mięśnia sercowego
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
sugeruje dysfunkcję rozkurczową LV, ale nie wystarcza do jej
rozpoznania (15 >E/E’ >8), to oprócz TD trzeba w tym celu
wykonać inne badania nieinwazyjne. Do takich badań nieinwazyjnych można zaliczyć:
1) doplerowskie badanie prędkości przepływu krwi przez zastawkę mitralną (współczynnik E/A <0,5 i równocześnie
czas deceleracji [deceleration time – DT] >280 ms, u chorych w wieku >50 lat) lub prędkości przepływu w żyłach
płucnych (wskaźnik Ard – Ad >30 ms)
2) echokardiograficzny pomiar wskaźnika objętości lewego
przedsionka (left atrial volume index – LAVI >40 ml/m2)
lub wskaźnika masy LV (left ventricular mass index – LVMI;
u kobiet >122 g/m2, u mężczyzn >149 g/m2)
3) elektrokardiogram wykazujący migotanie przedsionków
4) oznaczenie w osoczu BNP (>200 pg/ml) lub NT-proBNP
(>220 pg/ml).
Jeśli w osoczu stężenie NT-proBNP wynosi >220 pg/ml
lub stężenie BNP >200 pg/ml, to do potwierdzenia rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej LV wymagane są dodatkowe
badania nieinwazyjne, takie jak:
1) TD (współczynnik E/E’)
2) doplerowski pomiar przepływu krwi (równocześnie współczynnik E/A i DT albo wskaźnik Ard–Ad)
3) echokardiograficzny pomiar LVMI lub LAVI
4) elektrokardiogram wykazujący migotanie przedsionków.
Proponowane wykorzystanie różnych technik echokardiograficznych pozwala na wszechstronną nieinwazyjną ocenę relaksacji LV, sztywności rozkurczowej LV i ciśnień napełniania
LV [6].
Jak wykluczyć HFNEF?
nia nowych narzędzi diagnostycznych konieczny jest nowy zestaw kryteriów diagnostycznych HFNEF. W tym celu ostatnio
opracowano nowatorskie algorytmy Jak rozpoznać HFNEF i Jak
wykluczyć HFNEF [1]. Algorytm diagnostyczny Jak rozpoznać
HFNEF jest przeznaczony specjalnie dla pacjentów z podejrzeniem HFNEF i oparty głównie na wartości predykcyjnej wyniku dodatniego kolejno wykonywanych badań. Algorytm Jak
wykluczyć HFNEF proponuje się dla chorych z dusznością bez
objawów przedmiotowych przewodnienia i opiera się głównie
na wartości predykcyjnej ujemnego wyniku kolejnych badań.
Te zaktualizowane strategie rozpoznawania HFNEF powinny być pomocne nie tylko w postępowaniu z indywidualnym
pacjentem, ale też przy doborze chorych do przyszłych badań
klinicznych oceniających określone metody leczenia HFNEF.
Piśmiennictwo
1. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure:
a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular
ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 2539-2550.
2. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart
Failure. Eur Heart J. 1998; 19: 990-1003.
3. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart
failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259.
4. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection
fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.
5. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. American Society of Echocardiography’s
Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification;
American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart
Association; European Association of Echocardiography, European Society of
Cardiology: Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr.
2006; 7: 79-108.
6. Hatle L. How to diagnose diastolic heart failure a consensus statement. Eur Heart J.
2007; 28: 2421-2423.
Niewydolność serca z prawidłową frakcją wyrzutową często stanowi trudne rozpoznanie różnicowe w diagnostyce duszności u chorego bez objawów przewodnienia. Zaproponowano
więc również strategię wykluczania HFNEF. Jeśli u chorego z dusznością i bez objawów przewodnienia stężenie NT‑proBNP wynosi <120 pg/ml lub stężenie BNP <100 pg/ml,
to dzięki dużej ujemnej wartości predykcyjnej stężenia peptydów natriuretycznych w osoczu praktycznie wykluczona jest
jakakolwiek postać niewydolności serca, a najbardziej prawdopodobną przyczyną duszności staje się choroba płuc. Jeśli echokardiogram wykluczy wady zastawkowe i choroby osierdzia,
to należy zmierzyć LVEF i objętości LV. Rozpoznanie HFNEF
u chorego z LVEF >50% można wykluczyć, jeśli LVEDVI
wynosi <76 ml/m2 i nie stwierdza się migotania przedsionków, rozstrzeni przedsionka (LAVI <29 ml/m2), przerostu LV
(LVMI <96 g/m2 u kobiet i <116 g/m2 u mężczyzn), a w TD
zmniejszonej prędkości skracania (S >6,5 cm/s) i dużego
współczynnika E/E’ (E/E’ <8).
Wnioski
Ponieważ HFNEF stanowi obecnie ponad 50% wszystkich
przypadków niewydolności serca oraz z powodu wprowadze2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 118 (3)