SPE - E1 - Stowarzyszenie Polskich Energetyków oddział Lubin
Transkrypt
SPE - E1 - Stowarzyszenie Polskich Energetyków oddział Lubin
STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW ODDZIAŁ w LUBINIE KOMISJA KWALIFIKACYJNA ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; 59-301 LUBIN Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . . Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... WNIOSKODAWCA WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI (rodzaj kwalifikacji EKSPLOATACJA, w zakresie GRUPY 1 ) oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego *) Nazwisko i imię PESEL ........................................... data i miejsce urodzenia E1 .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oraz rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie ............................................................... ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy) Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska) ............................................................... .................................. ....................... Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. ..................................................... Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko EKSPLOATACJA, w zakresie obs ług i, kon s erw a cj i , r em ontów , mo ntaż u, k ont rol no - p omi a r ow ym *) przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych: (wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz. U. Nr 89 z 21.05.2003, poz. 828) 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego. 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV. 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV. 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż. 5. Urządzenia elektrotermiczne. 6. Urządzenia do elektrolizy. 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. Elektryczna sieć trakcyjna. 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. Pouczenie: do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 27 1600 1462 0008 0333 7178 3001 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu. * niepotrzebne skreślić m.p. ....................................................... ................................................................ Gł. Księgowy Zakładu Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana ....................................... dnia ....................... KOMISJA KWALIFIKACYJNA NR 654 przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW ODDZIAŁ w LUBINIE ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; LUBIN PROTOKÓŁ EGZA MINU NR E1 - ............. / ....... na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku EKSPLOATACJI, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89) Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... (seria, nr dokumentu) (podpis) Sprawdzono znajomość następującej tematyki: a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci, b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci, c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych, d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy, e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska, dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych: GRUPA 1. Sieci, urządzenia i instalacje elektroenergetyczne wytwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: 1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na napięcie znamionowe w zakresie: o mocy do ............... MV A 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV. 3. sieci, urządzenia i instalacje o napięciu znamionowym powyżej 1 kV. 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż. 5. urządzenia elektrotermiczne. 6. urządzenia do elektrolizy. 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. elektryczna sieć trakcyjna. 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. Wynik egzaminu pozytywny/negatywny*) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń 10. urządzeń i instalacji wymienionych w pkt jw. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy : EKSPLOATACJA w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*) przy wyżej wymienionych urządzeniach, instalacjach i sieciach *niepotrzebne skreślić Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego egzaminu po uiszczeniu opłaty. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla realizacji celu wskazanego we wniosku. UWAGI: ................................................................................................................... ................................ ............................................... Sekretarz Komisji ................................................ Podpis osoby zdającej ................................................ ............................................... Członkowie Komisji Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego