dnia .............................. Deklaracja przystąpienia do Renault Laguna

.............................., dnia ..............................
(miejscowość, data)
Deklaracja przystąpienia
do Renault Laguna Klub Polska
Ja, niżej podpisany(a), ..........................................................., zam. w .............................................,
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Renault Laguna Klub Polska z siedzibą
w Sosnowcu.
Oświadczam, że znam postanowienia statutu, cel oraz zadania Stowarzyszenia i zobowiązuję się
do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestniczenia w działalności Stowarzyszenia.
Zadania z tym związane będę wykonywał(a) sumiennie i z godnością.
........................................................
(czytelny podpis)
Dane osobowe/kontaktowe:
1. Nazwisko …………………………………………………………………………………..
2. Imiona ……………………………………………………………………………………...
3. Nick z Forum ………………………………………………………………………………
4. Data urodzenia …………………………………………………………………………......
5. Adres (pełny) ………………………………………………………………………………
6. Telefon/faks...........................................................................................................................
7. Adres e-mail ..........................................................................................................................
8. Użytkowany samochód Renault Laguna …………………………………………………..
Pakiet startowy:
9. Rodzaj i kolor zamawianej naklejki (prawa lub lewa, czarna lub biała) ……………………
10. Inne .......................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Renault Laguna Klub Polska z
siedzibą w Sosnowcu 41-218 ul. 11-go Listopada 96, w celach statutowych, zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jestem świadom(a),
że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
Oświadczam również, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są prawdziwe.
.....................................................
(czytelny podpis)