- Formularz zgłoszeniowy do projektu Autoryzowane szkolenia

Formularz zgłoszeniowy do projektu
Autoryzowane szkolenia AutoCAD
Akademia Morska w Szczecinie
ul. Podgórna 51/53
70-205 Szczecin
tel. 91-431-85-31, e-mail: [email protected]
1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4
Dane przedsiębiorstwa / instytucji
Adres zamieszkania zgłaszanego na szkolenie
pracownika (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego
z zamiarem stałego pobytu).
Nazwa
Ulica/plac/aleja
Adres
Telefon
Nr domu/nr mieszkania
e-mail
Kod pocztowy/Poczta
NIP
Miejscowość
REGON
Obszar
Typ
Wielkość
Przedsiębiorstwo
Mikroprzedsiębiorstwo
1
A
Małe przedsiębiorstwo
2
B
Średnie przedsiębiorstwo
D
1. Przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnęło
roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, usług, wyrobów i usług oraz
operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w PLN 2 milionów
euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego
z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
5
Zaświadczenie o zatrudnieniu
Nie dotyczy osób samozatrudnionych
Zaświadcza się, że Pan/Pani …………….…………….…………….,
którego / której dane podano w punkcie 3 i 4 niniejszego
formularza jest zatrudniony/a w przedsiębiorstwie, którego
dane podano w punkcie 1 niniejszego formularza na
podstawie umowy o pracę i znajduje / nie znajduje* się
w okresie wypowiedzenia.
2. Przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch lat obrotowych
zatrudniało średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnęło roczny
obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji
finansowych nieprzekraczający równowartości w PLN 10 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
*Niepotrzebne skreślić.
3. Przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch lat obrotowych
zatrudniało średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnęło
roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji
finansowych nieprzekraczający równowartości w PLN 50 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych
lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
Pieczęć i podpis
osoby upoważnionej
Data
6
2
Wiejski
Województwo
C
Inne przedsiębiorstwo / instytucja
Miejski
Powiat
Instytucja
3
-
Rodzaj branży, w której działa przedsiębiorstwo
Wykształcenie
Brak
A
Budowlano-montażowa
A
Podstawowe
B
Drzewo-meblarska
B
Gimnazjalne
C
Chemiczna
C
Ponadgimnazjalne
D
Energetyki odnawialnej
D
Średnie
E
ICT
E
Wyższe
F
Inna
F
3
Tel. domowy
Imię/Imiona
Tel. komórkowy
Nazwisko
Płeć
PESEL
Numery telefonów kontaktowych oraz E-mail
zgłaszanego na szkolenie pracownika
Obowiązkowe jest podanie jednego nr tel. oraz adresu e-mail
Dane zgłaszanego na szkolenie pracownika
Pole nieobowiązkowe
7
K
M
Tel. do pracy
E-mail
8
Proszę określić swój poziom znajomości progr. AutoCAD
Zerowy
16
A
Proszę zaznaczyć wybraną grupę na szkoleniu
AutoCAD 2D wraz z modułem z zakresu zarządzania
różnorodnością, w której chce Pan/i wziąć udział.
Podstawowy
B
Średniozaawansowany
C
Dotyczy wyłącznie kadry kierowniczej małych i
średnich firm.
Zaawansowany
D
W przypadku zaznaczenia więcej niż jednej grupy, osoba będzie
uwzględniana przy naborze do każdej zaznaczonej grupy.
9
Proszę określić swój poziom znajomości programu Excel.
Zerowy
A
Podstawowy
B
Średniozaawansowany
C
Zaawansowany
D
10
A
Podstawowa
B
Średniozaawansowana
C
Zaawansowana
D
11
12
13
Czy posiada Pan/i podstawową wiedzę
z zakresu rysunku technicznego?
TAK
NIE
Czy Pana/i praca wymaga korzystania
z rysunku technicznego zapisanego w
programie AutoCAD 2D?
TAK
NIE
Czy Pana/i opis stanowiska pracy
wskazuje na konieczność znajomości
programu AutoCAD?
TAK
NIE
Grupa 2 (maj 13 – czer 13)
17
Czy Pan/i pracuje na stanowisku
kierowniczym w małym lub średnim
przedsiębiorstwie?
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia więcej niż jednej grupy, osoba będzie
uwzględniana przy naborze do każdej zaznaczonej grupy.
Zajęcia w weekend
(dni powszednie: 16.00-19.30)
(sobota i niedziela: 10.00-13.30
lub 14:00 -19:30)
Grupa 1 (paź 12 – gru 12)
1
Grupa 2 (paź 12 – gru 12)
2
Grupa 3 (sty 13 – lut 13)
3
Grupa 4 (lut 13 – mar 13)
4
Grupa 5 (lut 13 – mar 13)
5
Grupa 6 (mar 13 – kwi 13)
6
Grupa 7 (kwi 13 – cze 13)
7
Grupa 8 (kwi 13 – cze 13)
8
Grupa 9 (cze 13 – się 13)
9
Grupa 10 (cze 13 – sie 13)
10
Grupa 11 (sie 13 – paź 13)
11
Grupa 12 (sie 13 – paź 13)
12
Grupa 13 (paź 13- gru 13)
13
Grupa 14 (paź 13- gru 13)
14
Grupa 15 (paź 13- gru 13)
15
Czy chce Pan/i skorzystać z noclegu
podczas trwania szkolenia?
2
TAK
NIE
18
19
Czy uczestniczył/a Pan/i wcześniej w
podobnym szkoleniu finansowanym z
Europejskiego Funduszu Społecznego?
TAK
NIE
Oświadczenie i czytelny podpis zgłaszanego pracownika.
Oświadczam, iż akceptuję Regulamin Rekrutacji
i Uczestnictwa w Projekcie i wyrażam chęć uczestnictwa
w projekcie „Autoryzowane szkolenia AutoCAD”.
Data i czytelny
podpis
Oświadczenie i czytelny podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy.
Oświadczam, iż akceptuję Regulamin Rekrutacji
i Uczestnictwa w Projekcie.
Oświadczam, że zapoznałem się z cennikiem szkoleń
i jestem świadomy, iż udział pracowników w szkoleniu wiąże
się z wniesieniem gotówkowego wkładu prywatnego.
Proszę zaznaczyć wybraną grupę na szkoleniu
AutoCAD 2D, w której chce Pan/i wziąć udział.
Zajęcia w tygodniu
1
Dotyczy tylko szkoleń weekendowych.
20
Jeśli TAK to proszę przejść do pytania 16
15
Grupa 1 (mar 13 – kwi 13)
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych
danych potwierdzam informacje zawarte w zgłoszeniu.
Jeśli TAK to do formularza zgłoszeniowego proszę załączyć
zakres obowiązków podpisany przez przełożonego.
14
(sobota i niedziela: 10.00-13.30
lub 14:00 -19:30)
Proszę określić posiadaną umiejętność obsługi komputera
Zerowa
Zajęcia w weekend
Zajęcia w tygodniu
(dni powszednie: 16.00-19.30)
Oświadczam, iż bez wsparcia z Europejskiego Funduszu
Społecznego przedsiębiorstwo, które reprezentuję nie
skierowałoby osoby wskazanej w punkcie 2 niniejszego
formularza na podobne szkolenie z zakresu AutoCAD.
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych
danych potwierdzam prawdziwość informacji zawartych
w formularzu zgłoszeniowym.
Data i czytelny
podpis
Pieczęć
firmy
Do formularza należy dołączyć:
1. Kopię zakresu obowiązków (jeśli jest) zgłaszanego na szkolenie
pracownika potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
Formularz prosimy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście do Biura
Projektu: Akademia Morska w Szczecinie,
Biuro Projektu „Autoryzowane szkolenia AutoCAD” pok. 109 B,
ul. Podgórna 51/53, 70-205 Szczecin.