RArj;*ffi*r r\
Transkrypt
RArj;*ffi*r r\
RArj;*ffi*r r\ KOScIERzYNA OSW|A Uwaga: jest do zgodnegoz prawd4,starannego obowiqzana 1. Osobaskladajqcaoswiadczenie rubryk. z izupelnegowypelnieniaka2dej 2. Je2eti poszczegOlnerubryki nie znajduj4 w konkretnymprzypadkuzastosowania, nale?ywpisac ,.niedotvczv" 'snlaUal{ia-oqWiadczenie obowi4zana jest okre6li6 przynaleinos"6 3. Osobl dochod6w.i . zobowiqzafi do majqtku majqtkowych, poszczeg6lnychskladnik6w majqtkowE. wsp6lnoSciq rnat2eriskq odrqbnelo i majEtkuobjgtego granicq' iza w kraju majqtku dotyczy ma1-4tkowe 4. OSwiadczenie pieniqine. obejmujer6wnie2wierzytelno6ci maj4tXowe 5. - O6wiadczenie jawne, w czgSci B za5 informacje s4 informacje zawarte A o6wiabczenia 6. W czqsci oraz miejsce oSwiadczenie skladajqcego zamieszka.nia adresu dotyczqce niejawne polo2enia nieruchomoSci. czEscA '!990r,o samorzqdzie gminnym(Dz. U. z po zapoznaniu ustawyz dnia 8 mqrca sig z przepisami , r 153, , r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4N , r 6 2 ,p o 2 . 5 5 8N 2 rr.2 3 , p o 2 . 2 2 0N 2 0 0 1 rN . r 1 4 2 ,p o z .1 5 9 1o r : a z z 2 Q O N w wchodzqce ze posiadam poz. 1271i Nr 214,poz.1806),zgodniez art.24htej ustawyo6wiadczam, lub stanowiqcemojmajqtekodrqbny: majqtkowej skladmalzeriskiejwspolnoSci t. Zasobypienigzne: . w waluciepolskiej: zgromadzone Srodkipieniqzne w walucieobcej: Srodkipienigznezgrornadzone : : il. o[n : NIf,$ftTTA-T {nnl' . tytui6 o wartos.i,fr[].('l.thl 1 . Dom o powierzchni, [\ftrU m2, . . .' ,. o . . w a r t o S c. i. :. . . . . . 1 . .t.y. t. u. .pt r a w n y : 2 . M i e s z k a noi ep o w i e r z c h n i : . . .m rolne: Gospodarstwo .............. rodzajgospodarstwa: ",*^u,t|lbh\11o{i, ....,....,i... : :r#:i",',T,d;*y, prawny: lf-llillilll lll' ltl0 -$[)1\(,il.,*t .:........... tytu{ przychod ... ..... ...... idochodw wysoko$ci: rokuubieglym Ttegotyiuluosiqgnqlem(qlam)w 4. Innenieruchorno6ci: powierzchnia: ..... o wartoSci: . . ."ti ... ..... l\1. tytulprawny].,..'....;...............:....'.j..' ilt. '1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsiqbiorc6w,w'kt6rych uczestniczqtakie osoby - na lezy podacliczbe i emitentaudzial6w: Ztego tytuluosiqgnqlem(qlam)w rokuubieglym doch6dw wysokoSci: 2. :::-::::::::li'" :::i :':l::: :i::fiff f hffi"fJ ::-iii:11,. ;"::::.:::t::::: . . . . .l .iI ! . p _*. .[ .J , 1 .I.J1]," . i . . . . . . . . . . . . . . . . Ztegotytu{uosiEgnq{em(qlam)wrokuubiegtym.dochodwwysokoSci:....'.-.......'. tv. 1. '''---";1"""" ..... ..:....... ..:.,... . .,.. ...... :......_,NlL,.{.Q[tC* akci'ete stanowi4pakietwiqkszy ni| 1:O%akcji w spotce: Z tegotytuluosiqgnqtem(eJam) w rokuubieglymdoch6dw wysokosci: z. V. Nabylem(am) (nabylm6j malzonek,zwylqczeniem mieniaprzynaleznego do jegomajqtkuodrgbnego) od Skarbu Pafistwa,innej panstwowejosoby prawnej,'jednostekiamoiz{ou teiytorialnego, ich zwiqzkowlub od komunalnej. oso.bypriwnel nastqpulq# milnle, ktore podtega{ozbyciuw drodze pzetarEu-na|ezypoda6opisr'nieniaidatanabycia,.odkogo: ..................'...'.'.............N.t.f,...'l00 vt, 1' Prowadzq dziatalnoScgospodarczq(nalezy poda.i formg prawnq i pzednniot dzia,falnoSci): - osobiScie :*::'i::::l::T::*' Nt[:t0flttjl,I Z tegotytuluosiqgnqiem{gtam) w rokuubiegiymprzychodi dochodw wysokosci: peinomocnikiem takiej gospodarcz4lub jest przedstawicielem, 2. ZarzqdzamdzialalnoSciq pgd?i prze{miot (nalezy .................,...,. forpgplqwnqi dzialalno6ci): ,................. dzialalnoSci -";il;;i" ,, NlrtCIfif,Att, . rokuubieg{ym Ztego tytu{uosiqgnQ{em(qlam)w dochodw wysokoSci: ... . .......... vil. Wspolkachhandlowych(nazwa,siedzibaspolki): - jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy): - jestemczlonkiem (odkiedy): radyhadzorczej -jestemczlonki'emkomisjirewizyjnej{odkiedy): Ttegotytuluosiqgnqfern(qlam) w rokuubieglym doch6d w wysokoSci: .................................... vflr. lv tA. Sk{adnlkimienia ruchomegoo warto5cipowyZej 10 000 zlotych ( w przypadku-pojazd6w mechanicznychnaleZypodai m cttt|;li[: : 10\01ft r rhodeli rok produkcji): lft\0ift tUo.0tift iz na podstawiearL.233 $ powy2szeoSwiadczenie skladamSwiadomy(a), pozbawienia wolno$ci. prawdygrozikara podanienieprawdy lubzatajenie \ t \ \ n 'l Kodeksukarnegoza \ \'Sil\ $r\t5