Spirometria - Alergia.org.pl

Transkrypt

D I A G N O S T Y K A
Spirometria
– samodzielne poprawne wykonanie badania
Spirometry – the by on-self correct performance of pulmonary function test
S U M M A R Y
The authors suggest doctors who wish to independently perform pulmonary function tests (PFT) how to do it
correctly. Recall that every day they should start from the calibration of the spirometer having regard to the current
values of temperature, humidity and atmospheric pressure. It is important that the data relating to persons (height,
gender, age) were correctly entered before each test. The most common evaluated manoeuvre of PFT is FVC ( Forced
Vital Capacity ). This test shall consist of at least 3 correct technically, of which at least 2 the highest may not differ
by more than 150 ml. PFT report should contain the identity of the spirometric laboratory, the person performing the
test, the name of patient and two figures ie. the flow-volume and volume-time curves, and data showing the technical
validation parameters and repeatability of the measurements. In the first place should be a visible indicator of FEV1/
FVC which allows to identify or exclude the bronchial obstruction. The value of the lower limit of the normal (DGN,
LLN) or the SDS value ie. standard deviation score from the average value for each of the spirometric parameters
should appear on each report.
Prof. dr hab. n. med.
Zenon Siergiejko1,2,
Dr n. med.
Grzegorz Siergiejko2, 3
Lek.
Dominik Siergiejko2,3,
...............................
Lek.
Piotr Siergiejko2,4
Autorzy podpowiadają lekarzom chcącym samodzielnie wykonywać badania spirometryczne jak to zrobić
poprawnie. Przypominają, że codziennie należy zacząć od kalibracji spirometru uwzględniając aktualne
wartości temperatury, wilgotności i ciśnienia atmosferycznego. Ważne jest aby dane dotyczące osoby
badanej ( wzrost, płeć, wiek ) były poprawnie wpisane przed każdym badaniem. Najczęstszym manewrem
pomiarowym jest ocena nasilonego wydechu. Badanie to powinno składać się przynajmniej z 3 poprawnych technicznie prób, z których przynajmniej 2 najwyższe nie mogą różnić się więcej niż o 150 ml. Raport
z badania spirometrycznego powinien zawierać dane identyfikujące pracownię spirometryczną, osobę przeprowadzającą badanie, dane osoby badanej, krzywe: przepływ-objętość i objętość-czas oraz wyniki liczbowe z widocznymi parametrami poprawności technicznej i powtarzalności pomiarów. Na pierwszym miejscu
powinien być widoczny wskaźnik FEV1/FVC pozwalający rozpoznać lub wykluczyć obturację. Wartość
dolnej granicy normy (DGN, LLN) lub standaryzowanej reszty dla każdego z przedstawionych wskaźników
spirometrycznych powinny być widoczne na każdym raporcie.
Dr hab. n. med.
Ewa Świebocka3
Siergiejko Z.: Spirometria – samodzielne poprawne wykonanie badania. Alergia, 2013, 3: 49-56
W
poprzednim artykule z tego cyklu została omówiona samodzielna interpretacja poprawnie
przeprowadzonego badania spirometrycznego (1). Celem obecnego jest pokazanie jak korzystając z
wytycznych PTCHP można samodzielnie poprawnie wykonywać spirometrię i unikać często popełnianych błędów (2,3).
Obecnie spirometr stał się urządzeniem powszechnie
dostępnym. Rynek sprzętu medycznego oferuje szeroką
gamę różnorodnych urządzeń pomiarowych, które pozwalają
mierzyć zarówno parametry statyczne jak i dynamiczne. Za
pomocą każdego z nich można wykonać poprawnie wykonane badanie spirometryczne nadające się do interpretacji.
Zakup spirometru
Należy przyjąć, że każdy spirometr dopuszczony
do sprzedaży ma odpowiednie dokumenty zaświadczające
o spełnianiu pewnych norm i może być użyty do poprawnego
wykonania badania spirometrycznego. Dostępne spirometry różnią się jednak między sobą pod wieloma względami,
tj. głowicą pomiarową, obecnością zewnętrznych przewodów powietrznych, wielkością, programem komputerowym
i ceną (Ryc.1). Planując zakup spirometru spełniającego
nasze oczekiwania musimy sobie odpowiedzieć na kilka
© Wydawnictwo Alergologiczne ZDROWIE
pytań. 1. Jak często będziemy wykonywać badania spirometryczne? 2. W jaki sposób oferowany spirometr umożliwia
kontrolę poprawności wykonania badania? 3. Czy spirometr
pozwala samodzielnie tworzyć raporty badania zawierające
potrzebne nam dane? 4. Jak możemy zapobiegać przenoszeniu infekcji podczas badania? 5. Czy potrzebujemy gromadzić wyniki i je archiwizować?
Jeżeli będziemy wykonywać kilkadziesiąt badań
codziennie, to spirometr powinien być trwały i wykonany
z solidnych materiałów. Powinien pozwalać na codzienną
kalibrację, lub sprawdzanie kalibracji, powinien umożliwiać
szybkie odkażanie powierzchni zewnętrznych i używanie filtrów przeciwbakteryjnych (Ryc.1). Różne typy spirometrów
na co dzień używane przez autorów tego artykułu, różniące się wielkością, typami głowic pomiarowych, obecnością
przewodów powietrznych. Do wszystkich są używane filtry
przeciwbakteryjne. 1. Ultima PF – Medgraphics – USA, 2.
Microlab – Viasys, 3. Masterscope CT – ERT, Niemcy, 4.
Koko USB Spirometer – Ferraris – USA, 5. Pneumotrac 6800
– Vitalograph - Wielka Brytania. Jeżeli badania będą wykonywane sporadycznie to może być tańszy, ale także musi
być przynajmniej raz dziennie dezynfekowany. W celu obniżenia kosztów eksploatacji zamiast filtrów przeciwbakteryj-
Samodzielna
Pracownia Diagnostyki
Układu Oddechowego
i Bronchoskopii, UM
w Białymstoku
1
Kierownik:
Prof. dr hab.
Zenon Siergiejko
Prywatny Gabinet
Internistyczno-Alergologiczny
– Prof. Zenon Siergiejko,
Białystok
2
Klinika Pediatrii,
Gastroenterologii
i Alergologii Dziecięcej,
Uniwersytecki Dziecięcy
Szpital Kliniczny
w Białymstoku
3
Kierownik:
prof. dr hab. n. med.
Maciej Kaczmarski
Rezydent w Klinice
Reumatologii i Chorób
Wewnętrznych,
Uniwersytecki Szpital
Kliniczny w Białymstoku,
4
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med.
Stanisław Sierakowski
Słowa kluczowe:
spirometr, spirometria,
obturacja,
Key words:
spirometer, spirometry,
bronchial obstruction
3/2013 ALERGIA 49
1
RYC.
Spirometr
Peakflowmetry elektroniczne
Jeżeli urządzenie będzie używane do pomiarów u indywidualnych pacjentów to wystarczą nowoczesne peakflowmetry elektroniczne umożliwiające pomiary FEV1, PEF,
FEV6. Urządzenia te nie wymagają codziennej kalibracji.
Producenci niektórych pełnowartościowych spirometrów
również nie zalecają codziennej kalibracji, tylko okresową
(np. 1 raz w roku u producenta). W niektórych spirometrach
stosowane są głowice pomiarowe jednorazowego użytku. Najlepszym sprawdzianem technicznej poprawności
badania jest obserwacja w czasie rzeczywistym dwóch
krzywych, przepływ – objętość i objętość – czas na ekranie
komputera. Wszystkie spirometry bez dużego wyświetlacza lub z małym ekranem nie ułatwiają nam tego zadania.
Jak wiadomo ustawienia fabryczne spirometru nie zawsze
odpowiadają naszym potrzebom i ważne jest aby możliwe
było samodzielne przygotowanie raportu badania, zawierającego tylko te dane, które są potrzebne. Podstawowa
zasada medycyny to: Primum non nocere, a więc ważne
jest aby przy badaniu nie narażać pacjenta na potencjalną
infekcję. Przy dużej liczbie badań ważna jest również elektroniczna archiwizacja wyników.
Przygotowanie spirometru do pracy
nych można używać jednorazowych ustników papierowych,
najlepiej z zastawką zwrotną, uniemożliwiającą wdychanie
powietrza z aparatu, lub głowicy pomiarowej. Tego typu
wyposażenie pozwala na wykonywanie jedynie nasilonego
manewru wydechowego.
2
RYC.
Raport kalibracji spirometru
Koko DigiDoser
Spirometr każdego dnia musi być przygotowany
do pracy tj. odkażony, sprawdzony pod względem szczelności i wykalibrowany, a raz w tygodniu powinna być sprawdzona liniowość pomiarów (Ryc. 2). Jeżeli w danym modelu
używane są zewnętrzne przewody powietrzne, to powinny
być założone w sposób zgodny z instrukcją (np. Vitalograph
6800 Pneumotrac®, Ultima PF®, Lungtest 1000®).
Odwrotne połączenie będzie dawało nieprawidłowe krzywe do analizy tj. krzywa wdechowa będzie
w miejscu wydechowej i odwrotnie.
Kalibracja objętościowa pokazuje nam, czy pomiary spirometryczne odpowiadają prawdzie. Sprawdzanie liniowości
pozwala wykazać, że głowica pomiarowa prawidłowo przelicza wartości przepływu na objętość przy małych, średnich
i dużych wartościach przepływu powietrza przez te urządze-
3
RYC.
Raport wykonano przy użyciu 3 litrowej strzykawki kalibracyjnej, przeprowadzono 3 próby przy różnych wielkościach przepływu przez głowice pomiarowe, może więc służyć także jako ocena liniowości spirometru.
50
ALERGIA 3/2013
Strzykawki kalibracyjne 3 litrowe
do spirometrów z ryc. 1
Przygotowanie osoby badanej do badania spirometrycznego
nia. Do tych zadań używana jest 3-litrowa strzykawka kalibracyjna (Ryc. 3). Przed kalibracją ważne jest wprowadzenie
parametrów ciśnienia atmosferycznego, temperatury i wilgotności w pomieszczeniu. Program komputerowy dokona
przeliczeń wartości wyników do warunków BTPS czyli temperatury ciała i wilgotności względnej 100% (4).
Lekarz kierujący pacjenta na badanie spirometryczne powinien mieć świadomość, że za pomocą spirometrii
będzie mógł rozpoznać lub wykluczyć obturację dróg oddechowych, ale nie nigdy uzyska potwierdzenia restrykcji.
Raport badania spirometrycznego u chorej na astmę z łagodną obturacją
po kilkumiesięcznym skojarzonym leczeniu GKSw i LABA
4,5
RYC.
Ryc. 5 pokazuje raport z błędem polegającym na wpisaniu płci męskiej do danych w spirometrze. Pociągnęło to za sobą zmiany wartości należnych, a w następstwie rozpoznawano cięższy stopień obturacji niż był istotnie obecny.
4. Raport prawidłowy
Sex: Female
Height (cm): 170,0
Age: 58
Weight (kg): 65,0
5. Raport z błędem
Test series date/time: 2012-02-24 17:01
Krzywa przeplyw - objetosc
Flow(L/s)
Sex: Male
Height (cm): 170,0
Age: 58
Weight (kg): 65,0
Krzywa objetosc - czas
F/V
Vol(L)
Flow(L/s)
V/T
F/V
Vol(L)
12
7
12
7
8
6
8
6
5
4
4
0
-4
3
-4
3
-8
2
-8
2
-12
1
-12
1
4
Prawidłowo wpisana płeć
0
2
4
6
Vol(L)
8
1
2
3
4
5
V/T
5 męska u kobiety
Błędnie wpisana płeć
2
4
6
Vol(L)
8
4
7 Time(s
6
1
Wyniki liczbowe
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
2-ga pr.
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
SR
%WN
FVC (L)
3,18
2,47
3,79
119%
1,42
3,66
115%
3,70
116%
FEV1 (L)
2,72
2,09
2,04
75%
-1,77
2,04
75%
1,99
FEV1/FVC
0,78
-0,29
0,54
69%
-0,38
0,56
71%
0,54
SR
2-ga pr.
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
3,99
2,98
3,79
95%
-0,32
3,66
%WN
92%
3,70
73%
FEV1 (L)
3,20
2,36
2,04
64%
-2,26
2,04
64%
1,99
62%
69%
FEV1/FVC
0,77
-0,41
0,54
70%
-0,32
0,56
72%
0,54
70%
93%
PEFR (L/s)
6,57
5,09
6,06
92%
-0,56
6,15
94%
5,88
90%
PEFR (L/s)
8,19
6,20
6,06
74%
-1,76
6,15
75%
5,88
72%
FEF25-75% (L/s)
3,15
1,75
0,94
30%
-2,60
0,99
31%
0,94
30%
FEF25-75% (L/s)
3,60
1,88
0,94
26%
-2,55
0,99
28%
0,94
26%
Exp time (s)
---
---
9,32
---
---
8,73
---
8,80
---
Exp time (s)
---
---
9,32
---
---
8,73
---
8,80
---
Vext (%)
---
---
1,43
---
---
1,37
---
1,17
---
Vext (%)
---
---
1,43
---
---
1,37
---
1,17
---
Vext (L)
---
---
0,05
---
---
0,05
---
0,04
---
Vext (L)
---
---
0,05
---
---
0,05
---
0,04
---
Tpeak (ms)
---
---
70,00
---
---
63,00
---
63,00
---
Tpeak (ms)
---
---
70,00
---
---
63,00
---
63,00
---
6,7
Raport z badania spirometrycznego zdrowego mężczyzny
RYC.
Ryc. 7 Raport z badania u tego samego mężczyzny jeżeli wprowadzając dane dotyczące wzrostu zawyżono o 20%. Wynik FEV1 znalazł się poniżej dolnej granicy normy.
6. Raport prawidłowy
Sex: Male
8
Flow(L/s)
7. Raport z błędem
Height (cm): 169,0
Weight (kg): 86,0
Age at test: 59 Predicted set: ECCS 1983/93, Polgar(Peds)1971
4
0
2
4
6
4
Vol(L)
F/V
Vol(L)
Sex: Male
8
Flow(L/s)
V/T
3
4
2
0
Height (cm): 189,0
Weight (kg): 86,0
4
Vol(L)
F/V
V/T
3
2
4
6
Vol(L)
2
Prawidłowy wzrost
1
-4
Zawyżony wzrost
1
-4
1
-8
2
3
4
5
6
7 Time(s
1
-8
Wyniki liczbowe
SR
2
3
4
5
6
7 Time(s
Wyniki liczbowe
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
3,85
2,85
3,66
95%
-0,31
3,64
95%
3,53
92%
FEV1 (L)
3,07
2,23
2,97
97%
-0,19
2,89
94%
2,84
FEV1/FVC
0,77
-0,42
0,81
106%
0,06
0,79
104%
0,80
SR
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
5,00
4,00
3,66
73%
-2,20
3,64
73%
3,53
93%
FEV1 (L)
3,93
3,09
2,97
76%
-1,87
2,89
74%
2,84
72%
105%
FEV1/FVC
0,77
-0,42
0,81
106%
0,06
0,79
104%
0,80
105%
71%
PEFR (L/s)
8,00
6,01
7,65
96%
-0,29
7,24
90%
7,48
93%
PEFR (L/s)
9,23
7,24
7,65
83%
-1,31
7,24
78%
7,48
81%
FEF25-75% (L/s)
3,45
1,74
3,10
90%
-0,34
2,82
82%
2,98
86%
FEF25-75% (L/s)
3,84
2,13
3,10
81%
-0,71
2,82
74%
2,98
78%
Exp time (s)
---
---
9,08
---
---
10,83
---
8,66
---
Exp time (s)
---
---
9,08
---
---
10,83
---
8,66
---
Vext (%)
---
---
2,67
---
---
2,86
---
2,29
---
Vext (%)
---
---
2,67
---
---
2,86
---
2,29
---
Vext (L)
---
---
0,10
---
---
0,10
---
0,08
---
Vext (L)
---
---
0,10
---
---
0,10
---
0,08
---
Tpeak (ms)
---
---
70,00
---
---
78,00
---
70,00
---
Tpeak (ms)
---
---
70,00
---
---
78,00
---
70,00
---
3/2013 ALERGIA
51
Spirometria jest badaniem trudnym i wymaga
współpracy osoby badanej z badającą, a celem badania jest uzyskanie maksymalnych dla osoby badanej
wartości ocenianych parametrów wentylacyjnych.
W związku z powyższym na badanie spirometryczne nie powinien kierować dzieci poniżej 5 roku
życia, osób z demencją oraz z utrudnionym z różnych powodów kontaktem.
Raport z badania sVC – prawidłowe wartości sVC.
Natomiast IC podwyższone kosztem ERV
8
RYC.
Sex: Male
Height (cm): 169,0
Age: 59
Weight (kg): 86,0
Predicted set: ECCS 1983/93, Polgar(Peds)1971
sVC - Krzywa objʒtoʯʉ - czas
Vol(L)
V/T
5
4
3
2
IC
VC
1
10
0
20
30
40
50
60
ERV
70
80 Time(s)
-1
-2
WN
SVC (L)
IC (L)
ERV (L)
1 pr.
4,15
3,02
1,13
3,98
3,45
0,53
% WN
2 pr.
96%
114%
47%
3,96
3,39
0,57
3 pr.
96%
112%
51%
% WN
3,92
3,24
0,68
95%
107%
60%
Nauka poprawnego przeprowadzania badania spirometrycznego
Raport z badania osoby zdrowej z wysokimi
wartościami ocenianych wskaźników
9
RYC.
Sex: Female
Height (cm): 163,0
Weight (kg): 62,0
Flow(L/s)
F/V
Vol(L)
12
7
8
6
V/T
5
4
0
% WN
2
4
6
Vol(L)
8
4
-4
3
-8
2
-12
1
1
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
SR
FVC (L)
3,11
2,40
4,26
137%
2,69
4,23
136%
4,26
137%
FEV1 (L)
2,66
2,04
3,32
125%
1,73
3,33
125%
3,29
123%
FEV1/FVC
0,80
-0,27
0,78
97%
-0,03
0,79
98%
0,77
96%
PEFR (L/s)
6,45
4,97
5,62
87%
-0,92
5,89
91%
5,94
92%
FEF25-75% (L/s)
3,37
1,97
3,17
94%
-0,23
3,17
94%
3,03
90%
Exp time (s)
---
---
10,52
---
---
9,59
---
9,55
---
Vext (%)
---
---
1,61
---
---
1,70
---
1,66
---
Vext (L)
---
---
0,07
---
---
0,07
---
0,07
---
Tpeak (ms)
---
---
78,00
---
---
63,00
---
63,00
---
52
ALERGIA 3/2013
Powinien poinformować osoby kierowane o niezbędnych
wymogach, które umożliwią im odpowiednie przygotowanie
się do badania i pomogą uzyskać poprawny technicznie
wynik spirometrii. Pacjent powinien od lekarza usłyszeć, że
pierwsze w życiu badanie będzie trwało około 30 minut, że
powinien założyć luźne ubranie, nie krępujące ruchów, przed
badaniem przynajmniej 1h nie jeść obfitych posiłków oraz,
że osoba prowadząca badanie będzie głośno i stanowczo
zachęcać go do szybkiego i długiego wydechu (5). Pacjent
powinien być uprzedzony, że prawidłowo wykonane badanie
może składać się z kilku różnych manewrów pomiarowych,
a każdy z nich co najmniej z 3 poprawnie wykonanych prób,
których wartości muszą być do siebie zbliżone (5).
Personel wykonujący spirometrię przed badaniem
pozwoli osobie badanej odpocząć co najmniej 15 minut,
a następnie dokładnie ją poinformuje o celu i przebiegu poszczególnych manewrów i w czasie badania będzie
dopingować do uzyskania jak najwyższych wartości, gdyż
tylko takie dają obiektywną ocenę funkcji wentylacyjnej układu oddechowego. Ponieważ wartości należne poszczególnych parametrów wentylacyjnych są zależne od płci, wzrostu
i wieku osoby badanej zawsze należy w dniu badania sprawdzić wzrost i prawidłowo wpisać wiek i płeć, gdyż pomyłki w tym zakresie mogą maskować patologię i odwrotnie
wskazywać na nią w przypadkach, kiedy jej nie ma (Ryc.4 i 5
zamiana płci, Ryc.6 i 7 zawyżanie wzrostu). Jeżeli badanie
ma być wykonane u osoby po amputacji kończyn dolnych
lub siedzącej na wózku inwalidzkim to należy skorzystać
z zasady, że wzrost człowieka jest zbliżony do odległości
między czubkami palców przy rozpostartych ramionach.
Komisja Akredytacyjna ds. Spirometrii Polskiego
Towarzystwa Chorób Płuc od momentu jej powołania w roku
2003 za główny cel postawiła sobie upowszechniane zasad
prawidłowego wykonywania badań spirometrycznych.
W roku 2004 opublikowała wytyczne przeprowadzania badań spirometrycznych, które w roku 2006 zostały
zaktualizowane i obecnie również w formie elektronicznej są dostępne na stronie PTCHP.
Nasze rodzime zalecenia są bardzo zbliżone do stworzonych przez American Thoracic Society
i European Respiratory Society (6). Najwięcej błędów w spirometrii powstaje na skutek nieznajomości powyższych
zaleceń i słabego przygotowania personelu wykonującego
to badanie.
Komisja Akredytacyjna ds. Spirometrii PTCHP dokładnie
nie precyzuje czasu szkolenia wymaganego do pełnego opanowania wszystkich tajników spirometrii, upoważniającego
do samodzielnego wykonywania tych badań. Zalecenia ATS
natomiast sugerują szkolenie 6-12 miesięczne w akredytowanej jednostce celem nabycia pełnych umiejętności (7).
Pełne badanie spirometryczne składa się z 3 oddzielnych manewrów pomiarowych:
1. oceny pojemności życiowej – VC (Vital Capacity) mierzonej w trakcie manewru zwanego spirometrią wolną
(sVC – slow Vital Capacity),
2. manewru nasilonego wydechu – FVC (Forced Vital
Capacity) oraz coraz rzadziej ocenianej
3. maksymalnej wentylacji dowolnej – MVV (Maximal
Voluntary Ventilation).
Jeżeli decydujemy się na wykonanie 3 wyżej wymienionych pomiarów spirometrycznych u jednej osoby to kolejność ich przeprowadzania powinna być taka jak przedstawiono powyżej.
Chociaż spirometria wolna uznawana jest za najmniej
obciążającą dla osoby badanej, to chorzy na zaawansowaną POCHP najwięcej problemów mają z pomiarem IC
(doświadczenia własne autorów). Pomiar MVV wiąże się
z największym wysiłkiem osoby badanej. U osób z dużymi
zaburzeniami wentylacji zazwyczaj drugi pomiar MVV jest
o wiele niższy.
Spirometria wolna – sVC
Obecnie badanie to wykonuje się znacznie rzadziej niż
manewr nasilonego wydechu. Pozwala ono na obiektywną
ocenę pojemności życiowej nawet u osób z zaawansowaną
rozedmą. Pojemność życiowa mierzona w czasie nasilonego wydechu – FVC (Forced Vital Capacity) jest u chorych
na rozedmę zazwyczaj niższa od VC.
Następny ważny parametr oceniany podczas sVC to
IC, czyli pojemność wdechowa (Inspiratory Capacity), której wartość zmniejsza się w czasie dynamicznego rozdęcia płuc w zaawansowanej chorobie obturacyjnej. Kolejny
parametr oceniany podczas tego badania to ERV – zapasowa objętość wydechowa (Expiratory Reserve Volume)
(Ryc. 8). Należy przypomnieć w tym miejscu, że VC może
być mierzona jako EVC – wydechowa pojemność życiowa
(Expiratory Vital Capacity) lub IVC – wdechowa pojemność
życiowa (Inspiratory Vital Capacity). Obie wartości zazwyczaj
są sobie równe. Badanie ERV rozpoczyna się od spokojnego
oddychania, a po jego ustabilizowaniu poleca się pacjentowi
wykonać jak najgłębszy spokojny wdech aż do uzyskania
plateau (poziom TLC), po którym następuje jak najgłębszy,
powolny wydech aż do poziomu RV (Residual Volume –
objętość zapasowa).
Badanie kończymy po uzyskaniu 2 prawidłowo przeprowadzonych i powtarzalnych manewrach. Jeżeli nie udaje się
uzyskać powtarzalności VC (150ml) badanie należy zakończyć po 4 próbach. Odstępy pomiędzy kolejnymi próbami
nie mogą być krótsze od 1 minuty (5).
Raport wykazujący cechy obturacji
charakterystyczne dla astmy
10
RYC.
Bardzo charakterystycznymi zmianami na krzywych wdechowych (początek wdechu z dużym przepływem, a druga
połowa z bardzo małym) – badanie u pacjentki leczonej ponad rok nieskutecznie lekami przeciwastmatycznymi
Sex: Female
Height (cm): 167,0
Weight (kg): 49,0
Flow(L/s)
F/V
Vol(L)
12
7
8
6
4
5
0
2
4
6
Vol(L)
8
V/T
4
3
-4
Charakterystyczny
kształt krzywych
wdechowych
-8
-12
2
1
1
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
SR
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
3,85
3,15
2,88
75%
-2,27
2,68
70%
2,55
FEV1 (L)
3,37
2,75
1,66
49%
-4,51
1,65
49%
1,58
47%
FEV1/FVC
0,84
-0,23
0,58
68%
-0,41
0,61
73%
0,62
74%
66%
PEFR (L/s)
7,33
5,85
5,10
70%
-2,48
4,73
65%
4,70
64%
FEF25-75% (L/s)
4,16
2,77
0,69
17%
-4,08
0,77
18%
0,69
17%
Exp time (s)
---
---
8,03
---
---
6,39
---
7,16
---
Vext (%)
---
---
1,40
---
---
1,90
---
2,47
---
Vext (L)
---
---
0,04
---
---
0,05
---
0,06
---
Tpeak (ms)
---
---
55,00
---
---
70,00
---
70,00
---
11
RYC.
Prawdziwa przyczyna zaburzeń wentylacji
u chorej z ryciny 10 – Carcinoid
Ocena pojemności wdechowej – IC
IC (Inspiratory Capacity) – jest to maksymalna objętość
powietrza, którą osoba badana może wciągnąć do płuc
po zakończeniu spokojnego wydechu (w czasie TV – Tidal
Volume) i osiągnięciu pozycji FRC (czynnościowej pojemności zalegającej – Funtional Residual Volume).
Badanie powinno być wykonane w pozycji siedzącej
po co najmniej 15 minutowym odpoczynku, z założonym
klipsem na nos. Po ustabilizowaniu spokojnego oddychania polecamy pacjentowi nabrać jak najwięcej powietrza,
aż do uzyskania plateau na wykresie, a następnie wykonać
spokojny wydech. Należy uzyskać co najmniej 3 poprawne
pomiary IC, a za wynik przyjąć ich wartość średnią (8, 9).
Spirometria dynamiczna – FVC
FVC - Krzywa przepływ-objętość (Flow – Volume Curve)
– jest to najczęstszy manewr spirometryczny, niekiedy wykonywany jako izolowany. Klasyczne badanie FVC składa się
z pętli przepływ-objętość wdechowo-wydechowej (Ryc. 9).
Do oceny stopnia obturacji wystarczy część wydechowa tej
pętli i dlatego nierzadko wykonuje się tylko manewr nasilonego wydechu (2,3). Należy jednak pamiętać, że ocena jedynie
części wydechowej pętli przepływ - objętość nie umożliwia
nam oceny zaburzeń przepływu spowodowanych anoma3/2013 ALERGIA
53
(zaawansowana ciąża, wodobrzusze, znaczna otyłość)
podstawowe parametry spirometryczne w tej pozycji
będą niższe niż w stojącej.
Po dokładnym objaśnieniu osobie badanej na czym
polega ten manewr, następnie założeniu jej na nos specjalnego klipsa, musi ona jeszcze dokładnie objąć zębami
ustnik i uszczelnić wargami. Po kilku spokojnych oddechach przez głowicę pomiarową polecamy osobie badanej
wykonać jak najgłębszy szybki wdech, po którym powinna
z całej siły, jak najenergiczniej wydmuchać całe powietrze
zawarte w płucach. U osób dorosłych czas nasilonego
liami w tchawicy i dużych oskrzelach o typie guzów uszypułowanych działających jak zastawki. Do tego potrzebna
jest ocena również krzywej wdechowej, która w wyżej wymienionych chorobach przybiera charakterystyczny kształt (Ryc.
10, 11),(10, 11, 12).
Badanie FVC powinno być wykonywane w pozycji
siedzącej, aby u osób z zaawansowaną obturacją, u których pełny wydech może trwać niekiedy nawet do 30
sekund, zapobiec skutkom ewentualnego omdlenia.
Autorzy tego artykułu niejednokrotnie byli świadkami
takiech zdarzeń. Jednak u osób z dużym brzuchem
Nagłe przedwczesne zakończenie wydechu
u osoby młodej, zdrowej.
12
RYC.
Sex: Female
Raport z badania spirometrycznego z za wysoką
wartością objętości ekstrapolowanej wstecznie
13
RYC.
Height (cm): 163,0
Sex: Female
Height (cm): 166,0
Weight (kg): 57,2
Age at test: 19
Age: 61
Weight (kg): 113,0
Flow(L/s)
F/V
Vol(L)
12
8
Flow(L/s)
V/T
F/V
Vol(L)
7
12
7
6
8
6
Nagłe urwanie wydechu
5
4
4
0
-4
3
-4
3
-8
2
-8
2
-12
1
-12
1
4
0
2
4
6
Vol(L)
8
1
2
3
4
5
V/T
5
2
4
6
Vol(L)
8
4
7 Time(s
6
1
Wyniki liczbowe
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
SR
2-ga pr.
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
%WN
FVC (L)
3,68
2,97
3,65
99%
-0,06
3,59
98%
3,64
99%
FEV1 (L)
3,21
2,59
2,78
87%
-1,13
2,77
86%
2,70
FEV1/FVC
0,84
-0,23
0,76
90%
-0,12
0,77
92%
0,74
SR
2-ga pr.
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
3,00
2,30
2,58
86%
-0,99
2,36
%WN
79%
2,25
84%
FEV1 (L)
2,56
1,93
1,53
60%
-2,71
1,47
57%
1,44
56%
88%
FEV1/FVC
0,78
-0,29
0,59
76%
-0,29
0,62
80%
0,64
82%
75%
PEFR (L/s)
7,11
5,63
6,73
95%
-0,42
6,35
89%
6,63
93%
PEFR (L/s)
6,35
4,87
4,89
77%
-1,62
4,13
65%
4,31
68%
FEF25-75% (L/s)
4,11
2,72
2,29
56%
-2,15
2,32
56%
2,09
51%
FEF25-75% (L/s)
3,10
1,70
0,65
21%
-2,89
0,68
22%
0,70
22%
Exp time (s)
---
---
4,07
---
---
4,05
---
4,42
---
Exp time (s)
---
---
10,52
---
---
7,41
---
6,59
---
Vext (%)
---
---
1,76
---
---
1,53
---
1,47
---
Vext (%)
---
---
6,20
---
---
6,78
---
7,56
---
Vext (L)
---
---
0,06
---
---
0,05
---
0,05
---
Vext (L)
---
---
0,16
---
---
0,16
---
0,17
---
Tpeak (ms)
---
---
70,00
---
---
63,00
---
55,00
---
Tpeak (ms)
---
---
117,00
---
---
117,00
---
117,00
---
Raport z badania z przedwczesnym
zakończeniem wydechu
14
RYC.
Raport z badania u osoby demonstrującej skurcz
oskrzeli prowokowany wysiłkiem spirometrycznym
15
RYC.
(wyjęcie ustnika przed zakończeniem wydechu bez następowego wdechu).
Sex: Male
Height (cm): 171,0
Weight (kg): 97,4
Age at test: 63
Flow(L/s)
Vol(L)
12
7
8
6
0
2
4
6
Vol(L)
8
3
-8
2
-12
1
1
2
3
4
5
F/V
Vol(L)
7
8
6
4
5
2
4
6
Vol(L)
8
V/T
4
-4
3
-8
2
-12
1
1
7 Time(s
6
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
Wyniki liczbowe
SR
12
0
4
-4
Weight (kg): 86,6
Flow(L/s)
V/T
5
4
Height (cm): 174,0
Age: 28
F/V
Sex: Male
2-ga pr.
%WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
5,25
4,36
4,90
93%
---
4,24
81%
3,94
49%
FEV1 (L)
4,36
3,62
3,22
74%
---
2,64
60%
2,29
52%
82%
FEV1/FVC
0,83
0,73
0,66
79%
---
0,62
75%
0,58
70%
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
3,80
2,80
2,60
68%
-1,97
2,42
64%
2,35
62%
FEV1 (L)
2,99
2,15
1,47
49%
-2,99
1,38
46%
1,46
FEV1/FVC
0,76
-0,43
0,57
74%
-0,27
0,57
75%
0,62
SR
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
3 -cia pr. %WN
WN
75%
PEFR (L/s)
7,89
5,90
4,41
56%
-2,88
4,41
56%
3,75
48%
PEFR (L/s)
9,76
7,57
10,36
106%
---
9,75
100%
9,13
94%
FEF25-75% (L/s)
3,29
1,58
0,61
18%
-2,58
0,61
18%
0,75
23%
FEF25-75% (L/s)
4,60
3,09
1,68
36%
---
1,39
30%
1,06
23%
Exp time (s)
---
---
6,94
---
---
5,84
---
5,13
---
Exp time (s)
---
---
9,16
---
---
8,59
---
9,47
---
Vext (%)
---
---
2,24
---
---
2,10
---
1,98
---
Vext (%)
---
---
1,46
---
---
0,83
---
0,73
---
Vext (L)
---
---
0,06
---
---
0,05
---
0,05
---
Vext (L)
---
---
0,07
---
---
0,04
---
0,03
---
Tpeak (ms)
---
---
94,00
---
---
78,00
---
86,00
---
Tpeak (ms)
---
---
47,00
---
---
47,00
---
47,00
---
54
ALERGIA 3/2013
wydechu nie powinien być krótszy od 6 sekund, u dzieci
do 10 roku życia od 3 sekund. Forsowny nasilony wydech
powinien zawsze kończyć się plateau widocznym na krzywej objętość – czas. Dopuszczalne jest także zakończenie
nasilonego wydechu przed osiągnięciem wyżej wspomnianych czasów, jeżeli na krzywej VT widoczne jest wyraźne
plateau. Osoby zdrowe, młode często nie mogą osiągnąć
założonych w zaleceniach 6 sekund forsownego wydechu
(Expiratory Time; FET – Forced Expitratory Time). Wraz ze
wzrostem stopnia obturacji wydłuża się czas forsownego
wydechu. Jeżeli czas forsownego wydechu przekracza 15
sekund to brak plateau nie dyskwalifikuje takiej próby (5,6).
Osoba przeprowadzająca badanie spirometryczne na bieżąco obserwuje na ekranie monitora zarówno krzywą przepływ-objętość (FVL – Flow Volume Loop), jak i objętość – czas
(VT), zwracając szczególną uwagę na start wydechu, jego
przebieg i zakończenie, gdyż na tych wykresach widoczne
są błędy typu: opóźnienie PEF, kaszel, przedwczesne zakończenie (FV) (Ryc.12) i wysoka wartość objętości wstecznie
ekstrapolowanej (krzywa VT w kształcie litery S)(Ryc. 13)
i brak plateau na krzywej VT (5)(Ryc. 14). Wyżej wspomniane parametry poprawności manewru wydechowego dotyczą
pojedynczej próby, natomiast pełne badanie FVC składa się
z 3 poprawnych technicznie i co najmniej 2 powtarzalnych
prób. Powtarzalność dotyczy dwóch parametrów tj. FVC
i FEV1, w których najwyższa i druga w kolejności wartość nie
mogą między sobą różnić się więcej niż o 150 ml. Jeżeli nie
udaje się uzyskać tego w kolejnych próbach to należy przeprowadzać następną pamiętając, że odstęp między nimi nie
może być krótszy od 30 sekund. Badanie należy zakończyć
jeżeli uzyskamy przynajmniej 3 poprawne i 2 powtarzalne
pomiary, a jeżeli to niemożliwe to należy zaprzestać dalszych
wysiłków dopiero po 8 próbach. Fakt ten należy odnotować
na wyniku. U osób z dużą nadreaktywnością oskrzeli często
pierwsza próba daje najwyższe wartości ocenianych parametrów, których później już nie daje się powtórzyć (skurcz
oskrzeli prowokowany wysiłkiem spirometrycznym)(Ryc.15).
Każdorazowa edukacja pacjenta przyczynia się do wzrostu
poprawności wykonywania badań w takim stopniu, że osoby
z wynikami prawidłowymi lub zbliżonymi do normy w kolejnych badaniach w ciągu kilku lat wyraźnie wydłużają czas
wydechu i zaczynają osiągać plateau. Choroby i zdarzenia
towarzyszące mogą jednak przyczyniać się do pogorszenia
jakości przeprowadzanych badań u tych samych osób, np.
podłużne przecięcie mostka w czasie operacji kardiochirurgicznych niejednokrotnie nawet po kilku latach pozostawia
wpływ na jakość wydechu i niechęć pacjenta do kolejnych
prób pomiaru FVC (Ryc. 16a i 16b).
Spirometria u chorego na astmę umiarkowanie ciężką przed
operacją kardiochirurgiczną z podłużnym przecięciem mostka
16a
RYC.
Kolejne próby są powtarzalne
Sex: Male
Weight (kg): 78,0
Flow(L/s)
F/V
Vol(L)
12
7
8
6
4
5
0
2
4
6
Vol(L)
8
V/T
4
-4
3
-8
2
-12
1
1
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
SR
2-ga pr.
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
4,09
3,09
4,23
103%
0,23
4,08
100%
4,08
FEV1 (L)
3,21
2,37
2,74
85%
-0,92
2,75
86%
2,65
83%
FEV1/FVC
0,76
-0,43
0,65
85%
-0,16
0,67
89%
0,65
86%
%WN
100%
PEFR (L/s)
8,20
6,21
6,91
84%
-1,07
7,28
89%
7,46
91%
FEF25-75% (L/s)
3,39
1,68
1,56
46%
-1,76
1,76
52%
1,61
47%
Exp time (s)
---
---
6,68
---
---
5,84
---
6,36
---
Vext (%)
---
---
1,15
---
---
0,95
---
1,20
---
Vext (L)
---
---
0,05
---
---
0,04
---
0,05
---
Tpeak (ms)
---
---
39,00
---
---
39,00
---
47,00
---
Spirometria prawie rok po operacji,
po zakończeniu rehabilitacji kardiologicznej
16b
RYC.
Wysiłek spirometryczny stał się dla pacjenta za trudny. Nie jest w stanie wykonać poprawnych i powtarzalnych wydechów,
które wcześniej nie sprawiały mu kłopotów – dlatego są tylko 2 próby bardzo różniące się między sobą.
Sex: Male
Height (cm): 175,0
Weight (kg): 78,0
Flow(L/s)
F/V
Vol(L)
12
7
8
6
4
5
0
2
4
6
Vol(L)
8
V/T
4
-4
3
-8
2
-12
1
1
2
3
4
5
7 Time(s
6
Wyniki liczbowe
Badanie MVV
Jest to sumaryczna wartość wentylacji zmierzona
w ciągu 12 sekund, a następnie przeliczona na wentylację
minutową.
Po ustabilizowaniu spokojnego oddychania poleca
się pacjentowi przez okres 12 sekund wykonywać jak najgłębsze wdechy i wydechy z częstotliwością ok 90/minutę
(przy takiej częstotliwości uzyskiwane są najwyższe wartości
pomiaru). Badanie powinno składać się z 2 następujących
po sobie pomiarach. Drugi pomiar powinien być wykona-
Height (cm): 175,0
SR
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
DGN
1 pr.
%WN
FVC (L)
4,04
3,04
3,82
95%
-0,36
3,66
91%
---
FEV1 (L)
3,15
2,31
2,75
87%
-0,78
2,57
82%
---
---
FEV1/FVC
0,76
-0,43
0,72
95%
-0,05
0,70
93%
---
---
---
PEFR (L/s)
8,11
6,12
4,66
57%
-2,85
5,05
62%
---
---
FEF25-75% (L/s)
3,31
1,60
2,04
62%
-1,21
1,78
54%
---
---
Exp time (s)
---
---
7,53
---
---
8,20
---
---
---
Vext (%)
---
---
5,00
---
---
9,70
---
---
---
Vext (L)
---
---
0,19
---
---
0,36
---
---
---
Tpeak (ms)
---
---
266,00
---
---
172,00
---
---
---
3/2013 ALERGIA
55
ny po odpoczynku, w czasie którego częstość oddechów
wróciła do wyjściowej. Za zmierzoną uznaje się najwyższą
wartość uzyskaną (Ryc. 17).
Dotychczas nie sprecyzowano przydatności MVV dlatego nie jest zalecane rutynowe wykonywanie tego manewru.
Raport z badania spirometrycznego
Pracę nadesłano
2013.10.03
Zaakceptowano
do druku 2013.10.14
Wkład pracy:
według kolejności autorów.
Konflikt interesów nie występuje.
Nagłe przedwczesne zakończenie wydechu
u osoby młodej, zdrowej.
17
RYC.
Sex: Male
W poprzednim artykule z tego cyklu dotyczącym samodzielnej interpretacji wyników spirometrii pokazaliśmy jakie
elementy powinny znaleźć się na wydruku wydawanym
przez pracownię spirometryczną (1). Ostatnio w czasie
szkoleń spirometrycznych członkowie Komisji Akredytacyjnej
PTCHP przekazują osobom szkolącym się przesłanie, że
badanie spirometryczne w sposób pewny pozwala rozpoznawać jedynie zaburzenie wentylacji typu obturacyjnego,
więc część raportu dotycząca wyników liczbowych badania
powinna rozpoczynać się od oceny wskaźnika FEV1/FVC,
a składowe tego działania tj. FEV1 i FVC powinny znaleźć się
na kolejnych miejscach. Na tym wydruku mogą znaleźć się
dodatkowo jeszcze PEF (szczytowy przepływ wydechowy –
Peak Expiratory Flow) oraz MEF25-75 (FEF25-75). Dwóch
autorów tego artykułu bierze czynny udział w prowadzeniu
takich szkoleń. Wypada więc nam także w tym miejscu także
podkreślić wagę wskaźnika FEV1/FVC.
Height (cm): 169,0
Weight (kg): 86,0
MVV - Krzywa objʒtoʯʉ - czas
Vol(L)
V/T
3
2
1
5
0
10
Time(s)
-1
-2
-3
-4
Wyniki liczbowe
1 pr.
115,44
148,80
129%
136,55
118%
126,06
109%
Test time (s)
---
12,50
---
12,56
---
12,81
---
Vt (L)
---
2,07
---
1,59
---
2,45
---
RR (b/m)
---
72,00
---
85,97
---
51,51
---
MVV (L/m)
Piśmiennictwo dostępne w redakcji
56
ALERGIA 3/2013
%WN
2-ga pr.
%WN
3 -cia pr. %WN
WN
Większość spirometrów wyposażonych w programy
komputerowe pozwala tworzyć indywidualne raporty, co nie
jest zajęciem trudnym.
Projektując szablon raportu powinniśmy pamiętać,
że wydawany wynik spirometryczny powinien być przyjazny dla odbiorcy. Obowiązkowo powinien w nim znaleźć się wskaźnik ułatwiający ocenę, czy mamy do czynienia z wartościami mieszczącymi się w granicach
normy, czy też z nieprawidłowymi.
Takimi wskaźnikami są:
• DGN – dolna granica normy lub odpowiednik angielski LLN – Low Limit of Normal Value
• SR – Standaryzowana Reszta odpowiadająca liczbie
odchyleń standardowych od wartości średniej.
Poza normą są wszystkie wyniki SR, których wartość
bezwzględna jest wyższa od 1,64. Odnośnie parametrów
spirometrycznych jedynie wartości mniejsze od „- 1,64SR”
będą informowały o nieprawidłowościach, natomiast „+
1,64SR” zazwyczaj nas nie martwią (Ryc.9).
Podsumowanie
Prawidłowy technicznie wynik badania spirometrycznego można uzyskać za pomocą każdego dopuszczonego do sprzedaży spirometru. Poprawnie przeprowadzone
badanie powinno składać się co najmniej z 3 prób spełniających wymogi poprawności (szybki, maksymalny start,
jednolity wysiłek w czasie całego wydechu, odpowiednio
długi wydech i zakończenie z widocznym plateau na krzywej
objętość-czas), z których przynajmniej 2 z najwyższymi wartościami FEV1 i FVC są powtarzalne, tj. te parametry między
pomiarami nie różnią się o więcej niż 150ml.
Spirometr każdego dnia musi być przygotowany
do badania, w tym wykalibrowany, jeżeli tego wymaga
instrukcja obsługi. Jeden raz w tygodniu powinna być sprawdzona liniowość.
Najwięcej błędów technicznych wiąże się z niewystarczającą wiedzą osoby przeprowadzającej badania.
Raport z badania spirometrycznego powinien zawierać
nazwę pracowni spirometrycznej, dane osoby badanej, dane
dotyczące kalibracji, krzywe przepływ-objętość oraz objętość-czas i wyniki liczbowe z parametrami LLN lub SR oraz
czasem nasilonego wydechu i wartością objętości wstecznie
ekstrapolowanej, a także informacją o liczbie przeprowadzonych prób.
Na wyniku powinny być odnotowane wszelkie odstępstwa
od wymogów prawidłowego przygotowania pacjenta do badania, np. że badanie było wykonane bez odstawienia leków
wpływających na wartość parametrów spirometrycznych. 

Spirometria - Alergia.org.pl

Transkrypt

Podobne dokumenty

27 czerwca 2013 cała Polska dmucha na zdrowie

27 czerwca 2013 r. Cała Polska dmucha na zdrowie

Kliknij aby pobrać dokument w formacie PDF - SPES

Spirometr Spirobank II Więcej informacji

Kliknij aby pobrać dokument w formacie PDF - SPES

Rozdział 1 Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą

FIZJOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO ĆWICZENIA

Ryc. 66.3. Tatuaż amalgamatowy: umiejscowiony na dzią