rozliczenie ryczałtu bon szkoleniowy
Transkrypt
rozliczenie ryczałtu bon szkoleniowy
POWIATOWY URZĄD PRACY w ŻAGANIU ul. Dworcowa 9, 68-100 Żagań, tel. / fax: (+48)(68) 477-78-39 / 477-78-40 / 377-32-75 dyrektor tel. kom. 695-605-808, z-ca dyrektora tel. kom. 695-605-809 E-mail: [email protected] strona internetowa: www.pup.zagan.pl www.bip.wrota.lubuskie.pl/pupzagan ___________________, dn. ___________________ __________________________________ (imię i nazwisko) __________________________________ __________________________________ (adres zamieszkania) Powiatowy Urząd Pracy w Żaganiu ROZLICZENIE kosztów przejazdu w formie ryczałtu na szkolenie realizowane w ramach bonu szkoleniowego na podstawie art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2015r. poz. 149 z póżn. zm) Oświadczam, że na podstawie przyznanego bonu w okresie od __________________ do __________________ uczestniczyłem(am) w szkoleniu1 __________________________________ ________________________________________________________________________________ i dojeżdżałem(am) z miejsca zamieszkania tj. ______________________ do miejsca szkolenia tj. ___________________________. W związku z uczestnictwem w w/w szkoleniu poniosłem koszty przejazdu w wysokości _______________ zł. Jednocześnie oświadczam, że: • • zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że Urząd może dokonać zwrotu kosztów przejazdu w formie ryczałtu na szkolenie realizowane w ramach bonu stażowego po złożeniu prawidłowo wypełnionego rozliczenia oraz przedstawieniu niezbędnych załączników, znane mi są zasady zwrotu kosztów przejazdu na szkolenie w ramach bonu szkoleniowego obowiązujące w 2016 roku, akceptuję je i zobowiązuję sie do ich przestrzegania. W załączeniu przedkładam: kserokopię listy obecności na szkoleniu w ramach bonu szkoleniowego za miesiąc ___________ _____________________________ (data i podpis wnioskodawcy) 1 Należy podać nazwę szkolenie ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY 1. INFORMACJA SPECJALISTY DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO Wsparcie jest udzielane w ramach bonu szkoleniowego nr _________________________________ Osoba bezrobotna wnioskowała o ryczałt na dojazdy w ramach bonu tak nie Ryczałt został przyznany do wysokości _______ zł na podstawie umowy nr ________________________________________. _______________________________ (data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) 2. INFORMACJA KIEROWNIKA CAZ O ZGODNOŚCI WNIOSOWANEGO WSPARCIA ZASADAMI ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU Z ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________ Data i podpis Kierownika CAZ 3. INFORMACJA DORADCY KLIENTA Dane dotyczące wniosku Numer wniosku __________/_______/______________ W niosek kompletny tak nie / Wniosek złożony w terminie tak nie Wezwano do uzupełnienia wniosku tak nie /Termin na uzupełnienie wniosku _____________ Wniosek uzupełniono tak, w dniu _________________, nie Dane dotyczące wysokości zwrotu Źródło finansowania _______________________________________________________________ Liczba godzin szkolenia __________________Ustalona kwota zwrotu_______________________ Liczba godzin szkolenia zgodnie z listą obecności _______________________________________ Wyliczenie kosztów przejazdu: _____(ustalona kwota zwrotu) / 150 = _______ x _____ (liczba godzin obecności na szkoleniu ) = __________ Uwzględniając zasady zwrotu kosztów przejazdu na szkolenie w ramach bonu szkoleniowego, załączoną listę obecności oraz oświadczenie osoby bezrobotnej zawarte we wniosku, naliczono do wypłaty ryczałt za przejazd na szkolenie realizowane w ramach bonu szkoleniowego w wysokości __________zł. _______________________________ (data i podpis doradcy klienta) Sprawdzono pod względem formalnym ….………………….……..… Data podpis Sprawdzono pod względem merytorycznym zgodnie z art. 66k ust. 1 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ……………………..……..……. Data podpis