Oceniając nastolatka zachowania destrukcyjne
Transkrypt
Oceniając nastolatka zachowania destrukcyjne
Przyczyny, objawy, metody pomocy mgr Ewa Hundsdorff-Dymecka mgr Marcin Sękowski 1 Przyczyny 2 ` ` Mówiąc o depresji młodzieńczej (DM), koncentrujemy się na problematyce doświadczania w okresie adolescencji przejawów obniżonego nastroju (smutku, pesymizmu, poczucia niskiej wartości, winy, myśli „S”), anhedonii, dysforii, a niekiedy zaburzeń napędu i rytmu dobowego. Nie chodzi nam jedynie o depresję kliniczną ale także o objawy depresyjne towarzyszące innym zaburzeniom emocjonalnym oraz kryzysowi adolescencji 3 ` ` ` - - Szacuje się, się że na depresję dającą się klinicznie zdiagnozować zdiag cierpi: ◦ 1% dzieci w wieku przedszkolnym ◦ 2% dzieci w wieku 6- 12 lat ◦ 4-8% młodzieży w wieku dorastania ◦ 4-8 % dorosłych (Anderson1987, Costello i in.1988) Zakres problemu zwiększa częsta obecność objawów depresyjnych u adolescentów cierpiących m.in. na zaburzenia lękowe, ADHD, uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Proporcje zachorowań: u dzieci proporcja zachorowań chłopców w stosunku do dziewcząt- 1:1 od wieku dojrzewania – proporcja 1:2 (Witaker i in.1990) w późniejszym wieku współczynnik ten odzwierciedla rosnącą liczbę zachorowań wśród kobiet (Gladstone, Kaslow, Seeley i Lewinshon 1997) 4 ` Najczęściej przyczyną DM jest synergia czynników ◦ biologicznych ◦ środowiskowych ` Uwzględnić trzeba też czynniki rozwojowe ◦ kryzys psychospołeczny 5 ` Rodzinne występowanie depresji (ryzyko zachorowania u dzieci jeśli u rodziców depresja wystąpiła przed 20 rokiem życia (Hammen,1991, Paykel, 1992) ` Współwystępowanie symptomów antyspołecznych i depresyjnych jest uwarunkowane genetycznie (O`Connor, Neiderhiser, Reiss i Plomin,1998) 6 ` ` ` Styl atrybucji- negatywny stosunek do samego siebie świata i przyszłości (Abramson,Metalsky i Alloy, 1989) Krytyczna ocena samego siebie (Kendall, Stark i Adam, 1990) Zniekształcenia w procesie przetwarzania informacji (Garber, Zeman, 1991) 7 ` Model: podatność - stres - Predyspozycje biologiczne i genetyczne współdziałają z problemami rodzinnymi oraz zniekształceniami poznawczymi jednostki - Negatywne nastawienie dzieci do samych siebie wynikające z poczucia bycia niekochanym, niechcianym i związanych z nimi poczuciem braku bezpieczeństwa 8 ` ` ` ` ` ` wzrost ilości napięć i sytuacji konfliktowych utrata panowania nad sobą labilność emocjonalna (drażliwość, niecierpliwość, wahania nastroju) obniżona samoocena poczucie bycia w centrum zainteresowania innych silna zależność od grup rówieśniczych 9 Z wejściem w adolescencję wiąże się szereg powiązanych ze sobą procesów proc psychospołecznych: ` Powtórna separacja-indywiduacja (P. Blos) – wzrost odrębności intelektualnej i emocjonalnej i wzrost autonomii - uniezależnianie się od rodziców z zachowaniem więzi i bliskości - konflikt między niezależnością a zależnością. ` Rozwój tożsamości – poszukiwanie odpowiedzi na pytania ontologiczne. Kryzys tożsamości (E. Erikson): ambiwalencja, labilność emocjonalna, konflikty rodzinne ` Rozwój złożonych umiejętności: zaspokajania potrzeb (np. negocjowanie), eksploracja, także świata idei (faza operacji formalnych wg Piageta + labilność emocjonalna; pamięć wizualna i werbalna gorsza niż u dorosłych) ` Wzrost poczucia sprawstwa- aktywności dające szansę na powodzenie; rozwój umiejętności planowania długoterminowego (przy jednoczesnej orientacji teraźniejszościowej) 10 ` Relacje społeczne: - więzi i budowanie niszy społecznej, - oddalanie się od rodziny pochodzenia, - przejawy tożsamości zbiorowej od relacji z najlepszym przyjacielem po jedno- i dwupłciowe grupy rówieśnicze (mogą pojawić się: dezintegracja zachowania i relacji z otoczeniem, zachowania antyspołeczne) ` Internalizacja norm życia społecznego, wykraczających poza własny interes (mogą pojawić się: radykalizm moralny- moralność czarnobiała, ryzyko dogmatyzmu) 11 ` Rozumowanie hipotetyczno-dedukcyjne ` Adaptacja do gwałtownych zmian psychofizycznych, między innymi rozwoju psychoseksualnego (dziewczęta i chłopcy a wczesne i późne dojrzewanie płciowe). ` Koncentrowanie się na ciele - zmiany we wzorcach rówieśniczych i kulturowych („Dysmorfofobia okresu dojrzewania” – S. Tomkiewicz) 12 ` Separacja-indywiduacja i kryzys tożsamości ◦ Rozproszenie tożsamości x Rozpad dotychczasowego stylu funkcjonowania, niespójność struktury osobowości → powoli nabywana umiejętność adaptacji do nowej sytuacji psychospołecznej (E. Erikson) x Potencjalny symptom zaburzeń osobowości (O. Kernberg) ◦ Konflikty wokół powtórnej separacji-indywiduacji x Oczekiwania społeczne, że adolescent będzie odpowiedzialny, przewidujący i zaangażowany w edukację i pracę jak dorosły, a posłuszny, grzeczny i niewinny jak dziecko → przestrzeń konfliktów i poczucia winy (P. Blos) x Współwystępowanie tendencji regresywnych („dziecięcych”) i progresywnych („dorosłych”) 13 ` Proces tworzenia tożsamości o Tworzenie tożsamości wiąże się z asymilowaniem (identyfikacje) i odrzucaniem (przeciwidentyfikacje), proces ten zaburzają słabe granice między światem a sobą i zróżnicowanie elementów tworzących tożsamość ` Tożsamość negatywna niska samoocena ` + nadmiernie opresyjne otoczenie bunt, negatywizm, destrukcyjność tożsamość negatywna Grupa rówieśnicza może w dużej mierze opierać się na buncie i negatywizmie, lecz sprzyjać rozwojowi, jeśli dopuszcza zmianę, różnicowanie, demokrację i trwanie oparte o więzi 14 ` Konsolidacja tożsamości: ` Wzrastająca intymność ◦ Wzrost autonomii w relacjach z rodzicami (rodzice-doradcy) i społeczeństwem ◦ jednoczesne kształtowanie się poczucia bycia członkiem społeczności dorosłych ◦ bliskie przyjaźnie ◦ budowania związków preintymnych (nie tylko w znaczeniu seksualnym) ◦ pierwsze doświadczenia seksualne ` Pogłębienie i poszerzenie rozumienia siebie, innych ludzi i relacji społecznych ` Idealizm poznawczy 15 ` ` ` W normalnym rozwoju (86%) występuje względnie stały wzrost konsolidacji tożsamości, samooceny, integracji ról Ok. 7% populacji – obszar psychopatologii, zaburzenia osobowościowe Ok. 7% populacji – głębszy kryzys tożsamości –> w tym okresie stale obniża się samoocena i stabilność psychospołeczna (wzrost depresyjności) i dopiero przy wejściu w dorosłość kryzys się rozwiązuje względnie pozytywnie ◦ Czynniki ryzyka: m.in. nadużycia seksualne we wczesnej adolescencji, rozwód i separacja rodziców, silnie nasilone zachowania ryzykowne (alkohol, narkotyki, seks) i ich konsekwencje (Birkeland i in., 2012) 16 Objawy 17 ` ` ` ` ` ` fizjologicznym poznawczym behawioralnym afektywnym relacji symbolicznym 18 ` ` ` ` ` ` ` ` zaburzenia snu zaburzenia apetytu poczucie zmęczenia zmiany masy ciała uskarżanie się na liczne dolegliwości, których nie potwierdzają wyniki badań diagnostycznych uporczywość objawów fizycznych, których etiologia nie jest znana niepokój zaburzenia popędu płciowego 19 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` Negatywna samoocena Poczucie beznadziejności Negatywna interpretacja zdarzeń, doświadczeń Myśli samobójcze Trudności w podejmowaniu decyzji Poczucie rozsypania Nadmierna koncentracja na sobie Skupianie się na przeszłości Trudności w koncentracji Tendencja do generalizowania Poczucie bezradności- schemat myślowy „ofiary” Brak elastyczności Zaostrzenie lub osłabienie percepcji 20 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` Zaburzenia poziomu aktywności-hipo- lub hiperaktywność Spowolniona lub niewyraźna mowa Działania destruktywne lub agresywne Napady płaczu Ogólna impulsywność Destrukcyjne zachowania kompulsywne Perfekcjonizm Popadanie w uzależnienia Zachowania „giving-up” lub „acting- out”- poddawanie się lub wyładowywanie Zach. sprzeczne z osobistym systemem wartości Próby samobójcze 21 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` Postawa ofiary Zależność od innych Wycofanie się, izolacja Unikanie towarzystwa, apatia Nadmierna potrzeba akceptacji Przesadne poczucie odpowiedzialności za innych Ponoszenie niepotrzebnych ofiar lub zmuszanie do tego innych, zachowania pasywno-agresywne Rozmyte lub zbyt sztywne granice osobowości Dążenie do władzy lub unikanie jej Nadmierny krytycyzm w stosunku do innych Wąski zakres umiejętności identyfikowania i wyrażania uczuć 22 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` Ambiwalencja Brak źródeł satysfakcji Utrata poczucia humoru Poczucie braku własnej wartości i użyteczności Apatia –osłabienie związków emocjonalnych Obniżony nastrój, smutek Nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy Poczucie bezsilności Podwyższona lub obniżona reaktywność emocjonalna Koncentrowanie się na uczuciach depresyjnych Utrata motywacji Anhedonia- brak odczuwania przyjemności 23 ` ` ` ` ` Destruktywne fantazje, wyobrażenia Powtarzające się koszmary, męczące wyobrażenia Zainteresowanie sprawami duchowymi- spekulacje na ten temat Interpretacja znaczenia depresji Wyobrażenia o cudownym uzdrowieniu 24 Depresja: dolegliwości somatyczne: ` bóle, zmiany łaknienia, trudności ze snem, zmęczenie, spowolnienie lub pobudzenie, moczenie nocne ` Może nie być uchwytnych zmian w wyglądzie 25 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` zaniedbywanie db obowiązków b kó unikanie nauki i chodzenia do szkoły spadek aktywności izolowanie się utrata zainteresowań ucieczka w świat fantazji działanie bez zaangażowania konflikty agresja i autoagresja postawy buntownicze nadużywanie substancji zaburzenia koncentracji uwagi 26 ` Zmiany nastroju: ◦ smutek ◦ przygnębienie ◦ poczucie bezradności, beznadziejności ! ◦ często także drażliwość ` Zaburzenia dotyczące myśli: ◦ poczucie winy, tzw. triada depresyjna, myśli samobójcze 27 ` ` ` ` ` ` ` w depresji w CHAD w psychozach w zaburzeniach odżywiania w nieprawidłowym kształtowaniu się osobowości w problemach w identyfikacji płciowej w uzależnieniach i innych zaburzeniach Myśli → wyobrażenia →przygotowania → próby/usiłowania→ samobójstwo dokonane 28 ` ` ` ` ` ` ` ` ` ` Sygnały słowne lub niewerbalne dotyczące bezsensu życia życia, bezradności, śmierci, samobójstwa Nasilona impulsywność Obciążający wywiad dotyczący prób „S” i samouszkodzeń Zaburzenia psychiczne, „S” i choroby psychiczne w rodzinie Izolowanie się, treści „S” i dot. śmierci w sztuce Agresja, fantazje agresywne Rozdawanie rzeczy, listy „S”! Trudności życiowe: strata, konflikt, niepowodzenie, lęk antycypacyjny, trudności decyzyjne, impas, brak świadomego poczucia winy dotyczącego reakcji bliskich po ewentualnej śmierci Nienawiść do siebie i swego ciała, ciało i seksualność jako więzienie Odwiedzanie stron internetowych dot. śmierci i samobójstw 29 ` ` ` ` ` ` ` ` Najważniejsze bezpieczeństwo - w razie potrzeby wezwać pogotowie ratunkowe Otwarta rozmowa, szczerość i niski poziom ekspresji emocji (bez szoku, zaprzeczania, bagatelizowania, oceniania, własnego strachu) Bliskość, wsparcie, akceptacja dla osoby, zmniejszanie wstydu i poczucia winy Dążenie do współpracy opartej na zaufaniu- sieć bezpieczeństwa, kontrakt Pomoc w nazwaniu problemów, doprowadzenie do pozytywnego przeformułowania, zaplanowanie sposobów przezwyciężania trudności Zwracanie uwagi na przeniesienie i przeciwprzeniesienie Współpraca z rodziną, superwizja i praca zespołowa, Pogłębianie świadomości własnego stosunku do śmierci, samobójstwa, autoagresji 30 ` wysoki współczynnik współzachorowalnościwspółzachorowalności u 43% osób z depresją w wieku dorastania zdiagnozowano jedno współwystępujące zaburzenie DEPRESJA A WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE ZABURZENIA zaburzenia lękowe 18 zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych 14 57 zaburzenia niszczycielskie inne 8 3 depresja bez innych zaburzeń (badania Kendel i Watson, 1989) 31 ` ` ` ` Zaburzenia zachowania (dyssocjalne/agresywne/buntownicze) depresji- ICD-10); kategorie DSM: agresja wobec ludzi i zwierząt, niszczenie własności, stosowanie podstępów i kradzieże, poważne złamanie norm, np. prostytucja; Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego Zaburzenia zachowania z prawidłowym/nieprawidłowym procesem socjalizacji Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (bunt, prowokacja, opór, przeciwstawianie się, wybuchy złości, słowne dręczenie, eksternalizowanie przyczyn własnych błędów, bez poważnego naruszania praw innych osób) 32 Metody pomocy 33 ` ` ` U dzieci i młodzieży w okresie wczesnej adolescencji leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne (Sommers-Flanagan, 1996) W terapii depresyjnej młodzieży skuteczny jedynie lek z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI (Prozac®) (Emslie i inni, 1997) Stosowanie leków u dzieci i młodzieży wymaga dużej ostrożności. W badaniach dotyczących skuteczności różnych podejść terapeutycznych skuteczna w leczeniu dzieci i dorosłych okazała się terapia poznawczobehawioralna (Stark, Reynolds i Kaslow, 1987 ) oraz terapia psychodynamiczna (Vaslamatis, 2004;Tonge, i in., 2009;Ulberg, 2009; Normadin i in., 2014 ) 34 ` ` ` ` ` ` ` ` J Jasne zasady d (konsekwencje(k k j natychmiastowość, stałość; zasada „Zero agresji fizycznej i werbalnej wobec innych i siebie”) Okazywanie zainteresowania, dostępność osób pomagających Unikanie negatywnych komunikatów, etykietowania, odrzucania Oczekiwania odpowiednie do stanu nastolatka Mniej liczne klasy Aktywizujące, kreatywne metody pracy Zespołowość i różnorodność oddziaływań, współpraca z rodziną nastolatka Opracowanie procedur postępowania w sytuacjach kryzysowych dla wszystkich pracowników 35 ` ` ` ` wykorzystywana przy względnie łagodnych postaciach DM, depresyjnych reakcjach na kryzysy sytuacyjne lub głębokich problemach depresji psychotycznej (jako dodatkowa pomoc; główne leczenie lekami) sesje od kilku w tygodniu do sporadycznego kontaktu (regularnego lub nie) koncentracja na bieżących trudnościach i wpieranie w ich zakresie refleksja nad zgłaszanymi skargami, rady, dodawanie otuchy, kontrola stanu adolescenta 36 ` ` ` ` ` przy DM na tle nieprawidłowej struktury osobowości przy DM na tle pogłębionego kryzysu tożsamości sesje co najmniej raz w tygodniu, w określonych ramach (czas, miejsce, opłaty) długoterminowa (od roku nawet do trzech-czterech lat) pogłębiona praca nad obrazem siebie, obrazem innych ludzi, obrazem relacji międzyludzkich, stylem wchodzenia w relacje, problematyką separacji-indywiduacji, dylematami psychoseksualnymi etc. 37 ` gdy reakcje depresyjne uwarunkowane są głownie poważnymi problemami rodzinnymi, a rodzina jest skłonna podjąć terapię 38 ` ` ` ` ` skupienie się na wzmacnianiu i trenowaniu kompetencji społecznych wsparcie, możliwość otworzenia się na innych zmiana poprzez korekcyjne, kompensacyjne, twórcze i edukacyjne doświadczenia grupowe możliwość mierzenia się z rzeczywistością relacji z rówieśnikami, dorosłymi, z samym sobą oraz z zadaniami możliwość objęcia pomocą większej ilości adolescentów 39 znajomość okresu dojrzewania + wpływ własnych doświadczeń zwracanie uwagi na procesy przeniesieniowe i przeciwprzeniesieniowe więź zwracanie uwagi na przeżycia nastolatka adekwatna interwencja systemowość oddziaływań superwizja i spojrzenie całościowe praca na zasobach 40 Dziękujemy za uwagę 41