Imię i Nazwisko...................................... Data zabiegu

Imię i Nazwisko......................................
Data zabiegu...................................
Adres e-mail..........................................
Numer telefonu...............................
Gwarancja skuteczności
Mimo iż w większości przypadków wybielanie jest korzystne dla naturalnych zębów zdarza
się, że efekty są różne. Przyjmuję do wiadomości, że efekt u osób o żółtym zabarwieniu
zębów jest najkorzystniejszy i jeżeli na moich zębach widoczne są przebarwienia
spowodowane stosowaniem tetracykliny ( szary nalot ) lub fluorozą , trudno będzie je
wybielid. Ponadto, jeżeli mam sztuczne zęby, licówki, korony, lakier na zębach, porcelanę,
kompozyt czy inne materiały wzmacniające nie będę oczekiwad radykalnej poprawy po
wybielaniu, gdyż żel z zawartością nadtlenku nie wybieli ( ani nie uszkodzi ) tego rodzaju
efektów pracy dentystycznej. Mam również świadomośd, że moje zęby nigdy nie będą
bielsze niż odcieo bieli, jaki mają w wyniku genetycznych uwarunkowao.
Potencjalne ryzyko
Pomimo tego, że wybielanie zębów jest bezpieczne, w ich wyniku mogą wystąpid między
innymi niżej podane potencjalne powikłania:
Podrażnienia dziąseł/warg: żel wybielający wchodząc w kontakt z dziąsłami lub ustami
podczas zabiegu, może spowodowad stany zapalne lub białe zabarwienie tych obszarów. Jest
to wynikiem narażenia tkanek miękkich tych części ciała na działanie żelu wybielającego.
Zapalenie i/lub zabarwienie na biało dziąseł i warg jest chwilowe – dziąsła uzyskują dawny
kolor po 30 min. Jeżeli podczas wybielania żel wejdzie w kontakt z tymi częściami ciała, mogę
odczuwad kłucie i mrowienie tkanek miękkich.
Nadwrażliwośd zębów: wprawdzie nieczęsto, ale czasami po wybielaniu następuje
nadwrażliwośd zębów utrzymująca się przez 48 godzin. U osób, które już cierpią na
nadwrażliwośd zębów czy które mają pęknięcia lub mikropęknięcia na zębach, osób z
ubytkami bądź nieszczelnymi wypełnieniami czy odsłoniętymi korzeniami zębów lub innego
rodzaju przypadłościami stomatologicznymi powodującymi nadwrażliwośd, po wybielaniu
dolegliwości te mogą nasilid się bądź wywoład czasowe utrzymywanie się nadwrażliwości
zębów.
Plamy lub smugi: u niektórych osób mogą pojawid się białe plamy lub smugi na zębach na
skutek osadzania się wapnia, co jest naturalnym procesem. Tego rodzaju plamy nie są
spowodowane żelem zawierającym nadtenek wodoru. Proces wybielania jedynie lepiej
uwidacznia już istniejące osady wapnia ale z czasem to wrażenie znika.
Ból zębów: w niektórych przypadkach, może wystąpid ból zębów. Nie jest to wynikiem źle
przeprowadzonego zabiegu. Ból ten może wystąpid nawet kilka godzin po zabiegu. Jest
krótkotrwały i słaby.
Trwałośd efektu wybielania: może byd konieczne okresowe ponawianie zabiegu. Naturalną
reakcją zębów po wybielaniu jest częściowy powrót do stanu wyjściowego. Jest to normalne i
następuje stopniowo. Proces ten może jednak zachodzid szybciej na skutek narażenia zębów
na działanie rozmaitych czynników barwiących jak kawa, herbata, tytoo, czerwone wino,
napoje gazowane w rodzaju coca-coli itp. W związku z tym, mam świadomośd tego, że w celu
zachowania pożądanego koloru moich zębów konieczny może byd powtórny zabieg
wybielania.
Zabieg może byd powtarzany co 6-8 miesięcy.
Biała dieta-48 godzin po zabiegu .
Przez pierwsze 90 minut po wybielaniu można pid tylko wodę mineralną ( bez cytryny ).
Należy powstrzymad się od jedzenia i picia innych płynów, gdyż żel powoduje czasową
większą porowatośd szkliwa, co prowadzi do znacznej podatności zębów na czynniki
barwiące.
Przez 48 godzin od zabiegu nie wolno pid: kawy, herbaty soków, coca-coli, czerwonego wina
piwa jasnego i ciemnego, kolorowych alkoholi.
Przez 48 godzin od zabiegu nie można jeśd:
produktów kolorowych i koloryzujących jak np. : czekolady, buraczków, ciemnych sosów, zup
(wszystkich), wędlin, pasztetów, serów żółtych i topionych, warzyw surowych i gotowanych,
gotowanych owoców (z wyjątkiem bananów)
Po zabiegu ( przez pierwsze 48 godzin ) mogę pid – wodę mineralną bez cytryny, białe
alkohole ( wyłączając jasne piwo ), mleko
Po zabiegu przez pierwsze 48 godzin można jeśd produkty: ryż, białe sosy, makarony
ziemniaki jajka gotowane bez żółtek, kurczak ( gotowany ), ryby ( gotowane ), jogurty
naturalne, białe sery, produkty mleczne białe, pieczywo białe, płatki śniadaniowe, banany.
Po upływie 48 godzin od zabiegu można pid i jeśd bez ograniczeo.
Przeciwwskazania do wybielania zębów:
Czy choruje Pan(i) na następujące choroby ( zakreśl odpowiednie ):
Astma
TAK
Drgawki lub epilepsja
NIE
Rak skóry
TAK
NIE
TAK NIE
Gorączka reumatyczna
TAK
NIE
Zaburzenia pracy serca
TAK NIE
Chore, krwawiące dziąsła
TAK
NIE
Nadciśnienie
TAK NIE
Ubytki ( dziury ) w zębach
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy jest Pan(i) uczulony(a) na :
Latex
TAK
NIE
Orzechy TAK
NIE
Nadtlenek wodoru
Przez 48 godzin po zabiegu należy używad tylko białej pasty do zębów i nie używad płynów
do dezynfekcji jamy ustnej.
Poprzez fakt podpisania niniejszego dokumentu daję do zrozumienia, że nie jestem jedną z
w. w. Osób nie kwalifikujących się do procesu wybielania zębów, że zapoznałem/-am się i w
pełni zrozumiałem/-am cały dokument, w tym możliwośd wystąpienia ryzyka i komplikacje
oraz korzyści jakie mogą byd wynikiem wybielania zębów, że przeprowadzam tę procedurę
na własną odpowiedzialnośd. Ponadto zaświadczam, że moje zęby i dziąsła są zdrowe, oraz
że zostałem(am) poinformowany(a), jak należy dbad o zęby po zabiegu.
Informacje dotyczące zmiany odcienia zębów w czasie wybielania
Górne zęby: początkowy odcieo..........
koocowy odcieo...........
zmiana odcieni...........
Dolne zęby: początkowy odcieo..........
koocowy odcieo............
zmiana odcieni…........
..................................................
Podpis klienta
……..............................................
Podpis wykonującego zabieg