docWniosek Trójka na 5_ rower
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek Trójka na 5_ rower
Grudziądz, dnia ……………………… Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 86-300 Grudziądz Wniosek o przyznanie roweru w ramach programu specjalnego pn. „Trójka na 5” Imię i nazwisko Wnioskodawcy ………………………………………………………………………… Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………… PESEL …………………………………………………………………………………………………… Adres pracodawcy …………….. ……………………………………………………………………….. Podjęcie zatrudnienia w ramach doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy/ zatrudnienia w ramach robót publicznych/* od dnia …………………………………… Proszę o przyznanie roweru umożliwiającego dojazd do pracodawcy w związku z uczestnictwem w programie specjalnym pn. „Trójka na 5” Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług i instrumentów realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu w ramach programu specjalnego pn. „Trójka na 5”, zgodnie z Ustawą z dnia 29. sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) ……………………………………………......... (Data i podpis Wnioskodawcy) * - niewłaściwe skreślić
