formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie Menedżerów i

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do uczestnictwa w projekcie edukacyjnym pt.:
I MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS GITAROWY
28 czerwca - 5 lipca 2012 r., Pałac Dietla w SOSNOWCU
1. Imię i nazwisko:
3. Płeć:
Kobieta
2. PESEL:
Mężczyzna
4. Wiek: (w chwili przystąpienia do projektu):
5. Tel. kontaktowy:
6. Data urodzenia:
7. Adres email:
8. Miejsce urodzenia:
9. Adres zamieszkania: --------------------------------------
9.1. Kraj:
9.2. Ulica:
9.3. Nr domu/lokalu:
9.4. Kod pocztowy:
9.5. Miejscowość:
10. Adres do korespondencji: ---------------------(wypełnić, jeśli inny niż adres zamieszkania)
10.1. Kraj:
10.2. Ulica:
10.3. Nr domu/lokalu:
10.4. Kod pocztowy:
10.5. Miejscowość:
11. DANE ZESPOŁU (dotyczy tylko uczestników tworzących zespół gitarowy): ------------------------------11.2. Nazwa:
11.3. Rok założenia:
11.1. Skład: (imię i nazwisko):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
1
12. Uczestnik niepełnoletni:
TAK
NIE
Dane opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej w czasie trwania projektu: -------------------------------12.1. Imię i Nazwisko:
12.2. Kraj:
12.3. Ulica:
12.4. Nr domu/lokalu:
12.5. Kod pocztowy:
12.6. Miejscowość:
12.7. Adres email:
12.8. Tel. kontaktowy:
13. Informacje o wykształceniu muzycznym (dotyczy osób, które zakończyły już edukację muzyczną):
14. Nazwa szkoły/ uczelni/ miejsca pracy:
14.1. Adres szkoły/ uczelni : ----------
14.2. Kraj:
14.3 Ulica:
14.4. Nr domu/lokalu:
14.5. Kod pocztowy:
14.6. Miejscowość:
15. Klasa w szkole muzycznej:
rok studiów:
nie dotyczy:
15.1. Nazwisko pedagoga (w przypadku uczniów i studentów):
16. Język wykładowy:
a) polski
b) angielski
c) niemiecki
17. Forma uczestnictwa w projekcie (proszę zaznaczyć „X” przy wybranej formie uczestnictwa):
17.1. UCZESTNICTWO CZYNNE - SOLISTA:
PAKIET PEŁNY - (5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 1.370 zł
PAKIET ¾ -
(5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
obiady): 990 zł
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
2
17.2. UCZESTNICTWO CZYNNE – ZESPÓŁ GITAROWY:
PAKIET PEŁNY - (5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 850 zł od osoby w zespole
PAKIET ¾ -
(5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach praktycznych,
obiady): 580 zł od osoby w zespole
17.3. UCZESTNICTWO BIERNE:
PAKIET PEŁNY
- (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 890 zł
PAKIET ¾
- (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
obiady): 570 zł
PAKIET PODSTAWOWY - (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych):
360 zł
17.4. UCZESTNICY ZAGRANICZNI:
CZYNNI – PAKIET PEŁNY - (5 lekcji, udział w koncercie, uczestnictwo w wykładzie i warsztatach
praktycznych, pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 400 €
BIERNI – PAKIET PEŁNY - (udział w lekcjach otwartych, koncercie, wykładzie i warsztatach praktycznych,
pełne wyżywienie, noclegi w Pałacu): 250 €
18. Program realizowany podczas kursu (nazwy utworów i nazwiska kompozytorów):
19. Propozycje repertuaru na realizowany w ramach projektu koncert Uczestników projektu: „PAŁACOWE
IMPRESJE MUZYCZNE” – proszę podać dowolnie wybrane przez siebie utwory (tytuł utworu, nazwisko kompozytora):
1.
2.
3.
4.
5.
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
3
20. Źródło informacji o projekcie:
strona www projektu
internet
informacja ze szkoły/uczelni/miejsca pracy
plakat (gdzie?)
przekaz słowny (od kogo?)
inne (jakie?)
21. Znam oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w regulaminie projektu i zgłaszam chęć udziału w
projekcie edukacyjnym pt. „I MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS
GITAROWY” 22. Niniejszym oświadczam, że jestem ubezpieczona/ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych
wypadków oraz zobowiązuję się do przestrzegania zasad porządkowych w miejscu zakwaterowania oraz w
trakcie zajęć realizowanych w ramach projektu edukacyjnego pt. „I MIĘDZYNARODOWE KURSY
MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS GITAROWY” 23. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu edukacyjnego pt. „I
MIĘDZYNARODOWE KURSY MISTRZOWSKIE – MISTRZOWSKI KURS GITAROWY”, zgodnie z Ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.(Dz. U. nr 133, poz. 883) -
Oświadczenie
Oświadczam, że informacje w niniejszym formularzu zgłoszeniowym podałam/-em zgodnie ze stanem faktycznym. W
przypadku podania fałszywych danych, zobowiązuję się ponieść odpowiedzialność za wynikłe z tego faktu szkody.
>
<
>
miejscowość i data
<
podpis uczestnika projektu
W przypadku ucznia niepełnoletniego:
>
<
Podpis rodzica
>
<
Podpis prawnego opiekuna w czasie trwania projektu
Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać do 4.06.2012 r. na adres: [email protected]
Stowarzyszenie Menedżerów i Organizatorów Kultury S M O K, ul. Mikołajska 2, 31 – 027 Kraków
www.kulturalnysmok.pl ; e-mail: [email protected] ; REGON 121241247 ; NIP 6762423133
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia, XI Wydział Gospodarczy, nr KRS 0000299878
4