deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI.
WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI W GMINIE BARANÓW
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. 2012 r., poz. 391)
Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki
Składający:
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a
także inne podmioty władające nieruchomością
Urząd Gminy w Baranowie, ul. Armii Krajowej 87, 96-314 Baranów
Miejsce składania:
Termin składania:
- do 31 marca 2013 r. - dla pierwszej deklaracji,
- w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,
- w ciągu 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w
szczególności zmiany ilości zamieszkałych osób na terenie nieruchomości lub
przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podstawa prawna:
WÓJT GMINY BARANÓW, UL. ARMII KRAJOWEJ 87, 96-314 BARANÓW
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)
PIERWSZA DEKLARACJA
KOREKTA DEKLARACJI
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT)
WŁAŚCICIEL
/WSPÓŁWŁAŚCICIEL
UŻYTKOWNIK
WIECZYSTY
ZARZĄDCA
/UŻYTKOWNIK
INNY PODMIOT
ZARZĄDZAJĄCY
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
NAZWISKO
IMIĘ
DATA I MIEJSCE URODZENIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
IMIĘ OJCA
E. ADRES ZAMIESZKANIA
NR LOKALU
F. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
G. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE GROMADZENIA ODPADÓW
OŚWIADCZAM ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI „F” NINIEJSZEJ DEKLARACJI ODPADY KOMUNALNE BĘDĄ
ZBIERANE W SPOSÓB
SELEKTYWNY
ZMIESZANY
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI.
WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
H. OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ
WPISAĆ LICZBĘ OSÓB
OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI OKREŚLONEJ W PUNKCIE „F”
ZAMIESZKUJE:
I. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
(ILOCZYN LICZBY OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ I STAWKI OPŁATY UCHWALONEJ
„G” SPOSOBU GROMADZENIA ODPADÓW – SELEKTYWNY LUB ZMIESZANY )
LICZBA OSÓB
WYBRANA STAWKA
PRZEZ RADĘ GMINY BARANÓW DLA WYBRANEGO W PKT.
WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ W PLN
J. OBLICZENIE WYSOKOŚCI KWARTALNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
(ILOCZYN OPŁATY
MIESIĘCZNEJ OBLICZONEJ W PKT. „I” I ILOŚCI MIESIĘCY W KWARTALE)
WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ W PLN
ILOŚĆ MIESIĘCY W KWARTALE
WYSOKOŚĆ OPŁATY KWARTALNEJ W PLN
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 §1 KODEKSU
KARNEGO ORAZ ŻE WSZYSTKIE PODANE PRZEZE MNIE DANE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ
IMIĘ
NAZWISKO
DATA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI (DD-MM-RRRR)
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
-
-
POUCZENIE
W PRZYPADKU NIEWPŁACENIA W OKREŚLONYCH USTAWOWO TERMINACH WYLICZONEJ KWOTY OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI LUB WPŁACENIA JEJ W NIEPEŁNEJ WYSOKOŚCI, NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWIĆ BĘDZIE POSTAWĘ DO WYSTAWIENIA TYTUŁU
WYKONAWCZEGO ZGODNIE Z PRZEPISAMI USTAWY Z DNIA 17 CZERWCA 1966 ROKU O POSTĘPOWANIU EGZEKUCYJNYM W ADMINISTRACJI (DZ.U. Z
2005 R., NR 299, POZ. 1954 Z PÓŹN. ZM.)
L. ADNOTACJE URZĘDOWE
DATA PRZYJĘCIA DEKLARACJI
PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ DEKLARACJĘ