Karta badania kierowcy

SoftMedica Oprogramowanie Medyczne
Tomasz Kaszubowski
89-650 Czersk, ul. Tucholska 4
REGON: 220528713, NIP: 555-160-32-28
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
Data badania
dzień
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ
Imię i nazwisko
miesiąc
8
dzień
Data urodzenia
Jan Kowalski
rok
11
1985
M/K
Numer PESEL
85110208874
Rok uzyskania uprawnienia
do kierowania pojazdem
Adres zamieszkania
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32,
kod pocztowy
Organ właściwy do wydania
dokumentu uprawniającego do
kierowania pojazdem (nazwa i
adres)
2016
miesiąc
2
Płeć
rok
7
1
1
-
0
3
6
kod pocztowy
-
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU
kategoria prawa jazdy lub pozwolenie
do kierowania tramwajami
Ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania
tramwajem
B
Przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem
Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia
Kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub
środka działającego podobnie do alkoholu
Uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie
tramwajem
Występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o
przedłużenie ważności tego dokumentu
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
A. Badanie podmiotowe
Lp. Podstawowe problemy zdrowotne
TAK NIE
1.
Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną
NIE
2.
Urazy czaszki
NIE
3.
Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn
dolnych (kkd), kręgosłupa
NIE
4.
Incydenty nagłej utraty świadomości
NIE
5.
Choroby układu nerwowego, w tym
padaczka
NIE
6.
Choroby psychiczne
NIE
7.
Choroby układu ruchu
NIE
8.
Choroby układu krążenia
9.
Cukrzyca
Uwagi Lekarza
NIE
TAK
2 st., przyjmowana insulina w tabl. Cholestosome
10. Choroby układu oddechowego, w tym
zaburzenia oddychania podczas snu
NIE
11. Choroby układu pokarmowego
NIE
12. Choroby endokrynologiczne
NIE
13. Choroby układu moczowego
NIE
14. Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi
operacyjne
NIE
15. Leczenie w poradni specjalistycznej
(jeśli tak to w jakiej? od kiedy?)
NIE
B. Badanie przedmiotowe
Lp.
Narząd (układ)
Brak zmian
patologicznych
1.
Budowa ciała
NORMA
1.1.
Głowa
NORMA
1.2.
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki
NORMA
1.3.
Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje
źrenic
NORMA
1.4.
Asymetria twarzy, zbaczanie języka
NORMA
2.
Tarczyca
NORMA
3.
Układ oddechowy:
NORMA
- odgłos opukowy
NORMA
Opis stwierdzonej patologii
bez odchyleń
- szmer oddechowy
NORMA
prawidłowy
4.
Układ krążenia
NORMA
1/4
4.1.
Miarowość
NORMA
4.2.
Tony serca: szmery
NORMA
4.3.
Tętno na tętnicach obwodowych
4.4.
80
Tętno ......./min.
4.5.
128/80 mmHg
RR (w spoczynku) ...........
NORMA
5.
Brzuch:
NORMA
5.1.
Bolesność; opory patologiczne
NORMA
5.2.
Przepukliny
NORMA
5.3.
Wątroba
NORMA
5.4.
Nerki
NORMA
6.
Układ ruchu:
NORMA
6.1.
Badanie sprawności kończyn górnych:
NORMA
NORMA
PATOLOGIA
6.1.1. Siła mięśniowa
NORMA
6.1.2. Chwytność rąk
NORMA
6.1.3. Ograniczenie ruchomości stawów:
NORMA
a) palców i nadgarstków
NORMA
b) łokciowych
NORMA
c) barkowych
NORMA
Badanie sprawności kończyn dolnych:
NORMA
Ograniczenie ruchomości stawów:
NORMA
a) stopy i skokowego
NORMA
b) kolanowego i biodrowego
NORMA
Ruchomość kręgosłupa:
NORMA
a) odcinka szyjnego
NORMA
b) odcinka lędźwiowego
NORMA
6.4.
Badanie chodu
NORMA
6.5.
Anomalie wrodzone lub pourazowe
NORMA
7.
Układ nerwowy:
NORMA
7.1.
Objawy móżdżkowe:
NORMA
- koordynacja ruchowa
NORMA
7.2.
Niedowłady, porażenia kończyn górnych
NORMA
7.3.
Niedowłady, porażenia kończyn dolnych
NORMA
7.4.
Zaniki mięśniowe
NORMA
7.5.
Objaw Babińskiego
NORMA
8.
Stan psychiczny
NORMA
6.2.
6.3.
C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne:
Marian Wiśniewski
Lekarz Medycyny Pracy
Nr. 999893
2016-07-08
(data)
(podpis i pięczęć lekarza uprawnionego)
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Podstawowe problemy zdrowotne
TAK NIE
1.
Przebyte choroby, urazy i operacje
NIE
2.
Korekcja okularowa ( od ilu lat ? )
NIE
3.
Soczewki kontaktowe ( od ilu lat ? )
NIE
Uwagi Lekarza
Badanie przedmiotowe
Lp.
Oko prawe
Oko lewe
Opis patologii
2/4
1.
Ostrość wzroku bez korekcji
1.0.
1.0
2.
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję
i uzyskaną ostrość)
1.0.
1.0
3.
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
4.
Pole widzenia
5.
Rozpoznawanie barw
Prawidłowe
6.
Widzenie obuoczne
Prawidłowe
7.
Widzenie zmierzchowe
Prawidłowe
8.
Wrażliwość na olśnienie
Prawidłowe
9.
Wrażliwość na kontrast
Rozpoznanie:
Wnioski:
2016-07-08
(data)
(podpis i pięczęć lekarza uprawnionego lub lekarza okulisty)
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI
Imię i nazwisko badanego:
Jan Kowalski
PESEL:
85110208874
Miejsce zamieszkania:
Jana Chryzystoma Paska Trzeciego 27/32, Gorzów Wielkopolski
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) :
Wywiad chorobowy
Lp.
Przebyte choroby lub dolegliwości TAK NIE
1.
Zawroty głowy
NIE
2.
Zaburzenia równowagi
NIE
3.
Zapalenie błędnika
NIE
4.
Choroba Meniere'a
NIE
5.
Urazy głowy:
NIE
- z utratą przytomności
NIE
- bez utraty przytomności
NIE
- złamania kości czaszki
NIE
Choroby narządu słuchu:
NIE
- zapalenie uszu
NIE
- operacje uszu
NIE
Upośledzenie słuchu:
NIE
- ubytek słuchu jednostronny
NIE
- ubytek słuchu obustronny
NIE
- posługiwanie się aparatem/implantem
słuchowym
NIE
6.
7.
Jeżeli TAK, to podać dane
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)
Ucho prawe
Ucho lewe
Odległość
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu
słuchowego
Odległość
3/4
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny:
NIEOBECNY
Próby statycznodynamiczne:
Badania dodatkowe
Wynik badania
Rozpoznanie:
Wnioski:
2016-07-08
(data)
(podpis i pięczęć lekarza lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Badanie
Rozpoznanie, opinia
Data skierowania
Data konsultacji
Okulista - badanie kierowcy z
mezotestem
12/01/2017
12/01/2017
Badanie dna oka
12/01/2017
12/01/2017
7. BADANIA POMOCNICZE
Badanie
Glukoza
Rozpoznanie, Opinia
Data skierowania
Data wykonania
12/01/2017
12/01/2017
ROZPOZNANIE KOŃCOWE
WNIOSKI
2016-07-08
(data)
Marian Wiśniewski
Lekarz Medycyny Pracy
Nr. 999893
(podpis i pięczęć lekarza uprawnionego)
4/4