Wniosek "Rozwiązanie"

…...........................................
(miejscowość i data)
Wniosek Abonenta o rozwiązanie umowy o Świadczenie Usług Internetowych
Dotyczy:
Umowa/ Nr ID ….............................. z dnia …..................................
Imię i Nazwisko Abonenta:......................................................................
Adres instalacji:.......................................................................................
Telefon Kontaktowy:................................................................................
Powód Rozwiązania
…............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Wnioskuję o rozwiązanie umowy Internetowej z zachowaniem okresu wypowiedzenia
od …..................................
•
•
•
Abonent oświadcza, że w momencie Rozwiązania Umowy o Świadczenie Usług Internetowych nie posiada
żadnych zaległości w opłatach na rzecz Operatora, a jeśli takowe są, zobowiązany jest je niezwłocznie uiścić i
dostarczyć potwierdzenie wpłat wraz z wnioskiem o rozwiązanie Usługi .
Wniosek zostaje odrzucony przez Operatora w przypadku gdy Abonent posiada zaległości w opłatach i nie
przedstawi potwierdzenia opłat.
Wniosek powinien dotrzeć do Operatora najpóźniej na 30 dni przed rozwiązaniem Umowy.
Wypełnia Przedstawiciel Global Polska
Wniosek wpłynął dnia:.....................................
Rozwiązanie Umowy nastąpi od dnia:
Propozycja przedłużenia umowy :
…............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
…........................................
podpis Abonenta
….........................................
podpis przedstawiciela Global Polska