Wniosek o wykup całkowity z umowy ubezpieczenia na życie

Numer Polisy:
Wniosek o wykup całkowity z umowy ubezpieczenia na życie
UWAGA: Złożenie wniosku o wykup całkowity spowoduje rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia, a w przypadku ubezpieczeń grupowych - wystąpienie Ubezpieczonego
z Umowy Ubezpieczenia. Prosimy o zwrócenie uwagi na warunki dokonania wykupu zawarte w Umowie Ubezpieczenia.
1
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO OTRZYMANIA WARTOŚCI WYKUPU
imię, nazwisko/nazwa
NIP 1)
dotyczy osoby prawnej
1)
PESEL/
REGON
symbol dokumentu
tożsamości2)
2)
adres korespondencyjny
-
kod pocztowy
numer i seria
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, DT - dowód tymczasowy, KP - karta pobytu, OO - inny
ulica
nr domu
miejscowość
nr lokalu
poczta
e-mail
nr telefonu
kod kraju
nr kierunkowy kraju
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. informacji dotyczących niniejszego wniosku, w tym o brakującej dokumentacji,
niezbędnej do rozpatrzenia mojego roszczenia, na podany przeze mnie powyżej numer telefonu lub adres e-mail.
Tak, wyrażam zgodę
2
Nie wyrażam zgody
DYSPOZYCJA PRZEKAZANIA KWOTY WARTOŚCI WYKUPU
Przelew bankowy
numer rachunku bankowego:
POSIADACZ RACHUNKU (prosimy wypełnić, jeśli posiadaczem rachunku nie jest osoba uprawniona do otrzymania wartości wykupu)
imię, nazwisko/nazwa
adres korespondencyjny
-
kod pocztowy
ulica
nr domu
miejscowość
nr lokalu
poczta
Przekaz pocztowy na adres korespondencyjny wskazany w punkcie 1
Przelew na poczet składki do wniosku/polisy numer
kwota w PLN
3
,
na poczet składki ubezpieczeniowej
na poczet składki dodatkowej
OŚWIADCZENIE I PODPISY
Prosimy wypełnić, jeśli Ubezpieczający jest inną osobą niż Ubezpieczony
Oświadczam, iż na moment podpisania wniosku o wypłatę wartości wykupu nie nastąpił zgon Ubezpieczonego.
Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego poinformowania Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
z siedzibą w Warszawie (najpóźniej w terminie 3 dni od daty zgonu Ubezpieczonego), jeśli zgon Ubezpieczonego nastąpił
w okresie od momentu podpisania niniejszego wniosku, a przed dniem rozwiązania umowy.
Czytelny podpis Ubezpieczającego
Podpis osoby uprawnionej do otrzymania wartości wykupu
Data
D D
M M
R R R R
Miejscowość
Czytelny podpis osoby uprawnionej
4
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU - Agent/Pośrednik/Przedstawiciel
nr Agenta/Pośrednika
nr telefonu
data D D
nr kierunkowy kraju
M M
R R R R
Czytelny podpis oraz pieczątka
Do wniosku prosimy dołączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do otrzymania wartości wykupu (w przypadku
osoby prawnej – kopię aktualnego wypisu z właściwego rejestru oraz kopię dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do jej reprezentowania). Potwierdzenia
dokumentów za zgodność z oryginałem dokonać mogą: Agent/Pośrednik/Przedstawiciel Nordea, urzędnik administracji państwowej/samorządowej lub notariusz.
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
W kwietniu 2014 r. akcje Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. zostały nabyte przez PKO Bank Polski. Znak towarowy Nordea używany jest za zgodą Nordea Bank AB.
Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel.: + 48 22 541 01 00, fax: + 48 22 541 05 02,
e-mail: [email protected], www.nordeazycie.pl, infolinia: 801 231 500.
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
nr KRS 0000031094, NIP 521 04 19 914. Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 zł w całości wpłacony.
wykup_całkowity/06-2013
Stwarzamy możliwości