wystąpienie pokontrolne -

Transkrypt

LKR – 4101-002-01/2014
P/14/085
WYSTĄPIENIE
POKONTROLNE
I. Dane identyfikacyjne kontroli
Numer i tytuł kontroli
Jednostka
przeprowadzająca
kontrolę
P/14/085 – Zapewnienie medycznych działań ratowniczych w województwie małopolskim
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie
Kontroler
Mirosław Wiklik specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr 88039
z 17 stycznia 2014 r.
(dowód: akta kontroli str. 1-2)
Jednostka
kontrolowana
Powiatowa Stacja Pogotowania Ratunkowego, Al. Matki Bożej Fatimskiej 2, 33-100 Tarnów
(PSPR)
Kierownik jednostki
kontrolowanej
Kazimiera Kunecka – Dyrektor PSPR w Tarnowie
II. Ocena kontrolowanej działalności
Ocena ogólna1
Zgodnie z modelem docelowym organizacji Systemu Państwowego Ratownictwa
Medycznego na terenie województwa małopolskiego Dyspozytornia w Tarnowie
(Dyspozytornia) jest jedną z dwóch dyspozytorni działających na terenie województwa.
Dyspozytornia działająca w strukturze PSPR właściwie realizowała swoje zadania
w zakresie reagowania na zgłaszane do niej zdarzenia wymagające interwencji Zespołu
Ratownictwa Medycznego (ZRM)2.
Przejęcie zadań dyspozytorskich od dotychczasowych sześciu placówek nastąpiło bez
znaczących zakłóceń w bieżącym funkcjonowaniu i wykonywaniu zadań. Dyspozytornia
przejęła również profesjonalny sprzęt, zakupiony w ramach jednego z projektów
Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego3.
Dyspozytornia była właściwe przygotowana – pod względem technicznym i organizacyjnym
- do realizacji powierzonych jej zadań, w tym do współdziałania z ZRM stacjonującymi na
terenie obsługiwanych przez nią powiatów.
Współdziałając z ZRM dyspozytorzy medyczni korzystali z systemu teleinformatycznego
składającego się m.in. z konsoli radiowo-telefonicznych pełniących rolę urządzeń do odbioru
zgłoszeń z numeru alarmowego i łączności radiowej ze wszystkimi ZRM oraz niezależnymi
interaktywnymi mapami z dostępem do internetu.
Kontrola wykazała jednak mniejszą od wymaganej4 liczbę stanowisk dyspozycyjnych,
których było pięć, a powinno być sześć, gdyż liczba mieszkańców na podległym terenie
wynosiła ok. 1 100 tys. osób. Nie wpłynęło to jednak na zakłócenia w dysponowaniu ZRM.
Zauważyć przy tym należy, że zwiększona od 1 kwietnia 2014 r. liczba ZRM i miejsc ich
stacjonowania przy zbyt małej liczbie dyspozytorów skutkować może wydłużeniem czasu
oczekiwania na połączenie oraz zakłóceniami w dysponowaniu ZRM.
ZRM funkcjonujące w ramach PSPR były należycie przygotowane do udzielania świadczeń.
Szczegółowe badania wyjazdów ZRM w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. wykazały,
że medyczne czynności ratunkowe były udzielane na czas i w sposób adekwatny do
1
Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości,
negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena
nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę
opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym zastosowano
ocenę opisową.
2 Kontrolą objęto lata 2011-2014 (do dnia zakończenia kontroli).
3 Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce.
4 Art. 21 ust.3 pkt 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757 ze
zm.) – zwanej dalej ustawą o PRM.
2
zaistniałego zdarzenia. W okresie tym w przypadku 92,3% wyjazdów ZRM udzieliły pomocy
w terminie założonym w ustawie o PRM, tj. w czasie nie dłuższym niż 15 minut w mieście
powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy
mieszkańców. Stwierdzone przekroczenia maksymalnego czasu dojazdu do miejsca
zdarzenia powstały z przyczyn obiektywnych, niezależnych od PSPR. Opóźnienia te nie
spowodowały zagrożenia dla życia i zdrowia pacjentów, niemniej jednak ich występowanie
może stanowić przesłankę do powstania takich zagrożeń.
Personel karetek był wykwalifikowany i miał do dyspozycji niezbędny sprzęt, wyroby
i materiały medyczne. ZRM specjalistyczne i podstawowe funkcjonowały w składach
trzyosobowych.
Znacznym utrudnieniem w realizowaniu zadań przez PSPR były zakłócenia funkcjonowania
elementów systemu teleinformatycznego (np. utrata łączności GPS czy zasięgu GSM,
zawieszanie się tabletów).
W ocenie NIK istotnym ryzykiem mogącym wpływać na sprawność udzielania pomocy
osobom znajdującym się w stanie zagrożenia zdrowia lub życia są stwierdzone przypadki
nakładania się czasu pracy dyspozytorów i ratowników oraz wykonywanie przez nich pracy
w sposób ciągły przez ponad 24 godziny.
III. Opis ustalonego stanu faktycznego
1.
Organizacja dyspozytorni
1.1. Tworzenie Skoncentrowanej Dyspozytorni Nr 2 w Tarnowie
Opis stanu
faktycznego
Zgodnie z modelem docelowym organizacji Systemu Państwowego Ratownictwa
Medycznego (PRM), określonym w Wojewódzkim planie działania systemu dla
Województwa Małopolskiego (Plan), zatwierdzonym przez Ministra Zdrowia 14 marca
2011 r., PSPR w 2011 r. rozpoczęła proces tworzenia Skoncentrowanej Dyspozytorni Nr 2.
Polegało to na stworzeniu nowoczesnego centrum dyspozytorskiego oraz przejęciu
dysponowania ZRM od likwidowanych dyspozytorni. Nowy obiekt Dyspozytorni w pełni
oddano do użytku w grudniu 2012 r.
Dyspozytornia przejęła zadania od sześciu likwidowanych dyspozytorni zgodnie
z harmonogramem:
1 października 2012 r. – powiat dąbrowski,
15 października 2012 r. – powiat brzeski,
17 grudnia 2012 r. – powiat nowosądecki,
3 stycznia 2013 r. – powiat bocheński,
14 stycznia 2013 r. – powiat gorlicki,
21 stycznia 2013 r. – powiat limanowski.
Rejon obsługi zadań dyspozytorskich miasta i powiatu tarnowskiego pozostał bez zmian.
(dowód: akta kontroli str. 7-12, 340-349, 520, 586, 621, 647, 700, 731)
Rozpoczęcie funkcjonowania Dyspozytorni poprzedziły: wniosek do Dyrektora
Departamentu Techniki Urzędu Komunikacji Elektronicznej o przekierowanie wywołań
alarmowych 999 z przejmowanych dyspozytorni oraz poinformowanie Komendy
Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej (PSP), Komend Powiatowych PSP i Policji
z przejmowanych obszarów o nowym numerze podkładowym oraz o sposobie łączenia
pacjentów, których zgłoszenia trafiałby do PSP i Policji poprzez numery alarmowe 112, 998,
997.
3
Na podstawie umów przejęcia praw i obowiązków wynikających z umowy partnerskiej
Nr IXA/616/GK/09 z 7 sierpnia 2009 r.5 zawartych z: ZOZ w Dąbrowie Tarnowskiej
(14 listopada 2012 r.), SP ZOZ w Brzesku (15 listopada 2012 r.), SP ZOZ Sądeckim
Pogotowiem Ratunkowym (17 stycznia 2013 r.), SP ZOZ w Bochni (14 lutego 2013 r.),
Szpitalem Specjalistycznym w Gorlicach (4 marca 2013 r.) oraz Szpitalem Powiatowym
w Limanowej (26 lutego 2013 r.), podmioty te będące partnerami Projektu przekazały
protokolarnie na rzecz PSPR sprzęt, licencje i oprogramowanie wraz z dokumentacją,
których łączna wartość wynosiła 272 351 zł. Wraz z przejęciem sprzętu PSPR przejęła –
przy udziale i za zgodą Województwa Małopolskiego – prawa i obowiązki wynikające
z działania dotychczasowych dyspozytorni medycznych.
Według stanu na 20 stycznia 2014 r. w strukturze PSPR znajdowały się m.in.:
ZRM specjalistyczne („S”) i podstawowe („P”) funkcjonujące całorocznie lub okresowo,
w systemie dyżurów całodobowych i 12-godzinnych,
Zintegrowane Stanowisko Kierowania – od 13 września 2012 r. Skoncentrowana
Dyspozytornia Medyczna Nr 2,
Zespół Transportu Sanitarnego.
1.2. Przejmowanie zadań likwidowanych dyspozytorni
Opis stanu
faktycznego
Przez dwa tygodnie po przejęciu zadań przez Skoncentrowaną Dyspozytornię
w dotychczasowych dyspozytorniach były pełnione dyżury zabezpieczające (dublujące).
Przejmowanie zadań przez Dyspozytornię nie spowodowało ograniczenia dostępności
i obniżenia poziomu świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ZRM z przejętych
obszarów. Według dyrektora PSPR trudności, które wystąpiły po przejęciu dysponowania
związane były ze słabą infrastrukturą radiową przejmowanych rejonów i zróżnicowaną
organizacją pracy poszczególnych jednostek.
Problemy przy przekazywaniu zadań zgłosiło NIK dwóch z sześciu kierowników
zlikwidowanych dyspozytorni. Sądeckie Pogotowie Ratunkowe wskazało na problemy
związane ze strukturą systemu, opartą na sieci radiowej GSM i GPS, polegające na braku
sygnałów związanych z konfiguracją terenu oraz brakiem 100% pokrycia terenu działania
przez sieć telefonii komórkowej. SP ZOZ Szpitala Powiatowego w Bochni również wskazał
na problemy z łącznością. Brak zasięgu sieci Orange na części terenu powiatu
bocheńskiego skutkował częstym zawieszaniem się tabletów używanych przez ZRM.
Ograniczenia te korygowano komunikacją radiową, w związku z czym w żadnym zakresie
nie wpłynęły negatywnie na czasy dojazdu do pacjentów. Obecnie, jak wynika z informacji
przekazanej przez Dyrektora Szpitala, łączność została w tym względzie znacznie
poprawiona. W początkowym okresie zaobserwowano również pewne utrudnienia związane
z przypadkami braku orientacji w terenie przez ZRM wysyłane poza dotychczasowy rejon,
które jednak z biegiem czasu uległy ograniczeniu.
(dowód: akta kontroli str. 7-12, 340-349, 520, 647)
Dyrektorzy pozostałych czterech przejmowanych dyspozytorni6 wskazali, że przekazywanie
zadań odbyło się bez istotnych problemów.
(dowód: akta kontroli str. 586, 621,700, 731)
Umowa zawarta przez Województwo Małopolskie z jednostkami z zakresu ochrony zdrowia oraz GOPR – Grupa
Podhalańska i TOPR w celu realizacji Projektu pn. „Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania
i monitoringu satelitarnego w Małopolsce” (dalej Projekt). Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
MRPO na lata 2007-2013; Lider Projektu - Województwo Małopolskie.
6 SP ZOZ w Brzesku, Szpital Specjalistyczny w Gorlicach, Szpital Powiatowy w Limanowej, ZOZ w Dąbrowie Tarnowskiej.
5
4
1.3. System teleinformatyczny
Opis stanu
faktycznego
Główną część systemu teleinformatycznego w Dyspozytorni stanowiły: stacje robocze
3-monitorowe z cyfrową mapą oraz narzędziami potrzebnymi do prawidłowego
dysponowania ZRM, konsole radiowo–telefoniczne pełniące rolę urządzeń do odbioru
zgłoszeń z numeru alarmowego i łączności radiowej ze wszystkimi ZRM oraz boczny telefon
stacjonarny w technologii VOIP.
W celu pomocy ZRM w jak najszybszym dotarciu na miejsce zdarzenia każdy dyspozytor
korzystał z niezależnej interaktywnej mapy z dostępem do internetu. Mapa ta pozwalała na
wyszukanie miejsca zdarzenia oraz wyznaczenie optymalnej trasy dojazdu.
Dodatkowo w Dyspozytorni zainstalowano mapę cyfrową na 60 calowym ekranie
z możliwością obserwowania aktualnej pozycji poszczególnych karetek.
W przypadku ewentualnego całkowitego zaniku zasilania następowało przejście na pracę
z baterii UPS, co zapewniało niezakłóconą pracę urządzeń serwerowni, stanowisk
dyspozytorskich i części administracyjnej do czasu uruchomienia agregatu prądotwórczego.
Ponadto istniały alternatywne techniczne możliwości dublowania funkcjonującego systemu
łączności, tj. telefony stacjonarne, telefony komórkowe, radiotelefony. Za utrzymanie
sprawności funkcjonowania systemu i infrastruktury Dyspozytorni bezpośrednio odpowiadali
zatrudnieni zmianowo informatycy. Nadzór nad całością działania systemu w Małopolsce
sprawowali administratorzy systemu, w skład których wchodzili również informatycy PSPR.
Funkcjonujący system teleinformatyczny umożliwiał przejęcie zadań w zakresie obsługi
zdarzeń przez Krakowskie Pogotowie Ratunkowe (KPR).
Dodatkowo, w ramach procedur systemu zarzadzania jakością ISO 9001:2008, opracowano
i wdrożono 1 października 2013 r. procedurę Postępowanie awaryjne, w której
uwzględniono m.in. postępowanie na wypadek awarii sprzętu informatycznego.
W opinii Dyrektor PSPR udoskonalenia wymaga moduł mapowy ze względu na brak
uprawnień użytkownika do jego aktualizacji (występowały przypadki braków w mapach
systemowych nowych obiektów czy nowych ulic, co powodowało konieczność wspomagania
się mapami ogólnodostępnymi typu Targo lub Google Maps). Z powodu wysokiego stopnia
zużycia tabletów, będą one wymagały wymiany na sprzęt nowszy o lepszych parametrach.
PSPR wraz z KPR podejmuje już działania zmierzające do testowania innych rozwiązań
mobilnych. Ponadto, zdarzały się sporadycznie przypadki gubienia łączności GPS przez
tablety. Według Dyrektor PSPR były one bardzo krótkie, trwające od kilku sekund do kilku
minut i nie miały żadnego wpływu na działanie systemu.
W połowie 2011 r. wdrożono teleinformatyczny system wspomagania pracy i działania
pogotowia ratunkowego, tzw. System Wspomagania Dowodzenia (SWD), firmy Wasko S.A.
SWD to wielozadaniowa platforma wspierająca działanie centrów koordynacji działań
ratowniczych i porządkowych w zakresie m.in. przyjmowania zgłoszeń i obsługi zdarzeń,
przetwarzania wprowadzanych informacji, dysponowania i alarmowania właściwych sił
i środków, a także wizualizacji, kolekcji i przetwarzania danych pochodzących
z różnorodnych systemów i urządzeń.
Z analizy warunków umów7 zawartych pomiędzy PSPR a konsorcjum wykonawców,
tj. Wasko S.A. i DGT Sp. z o.o. wynika m.in., że 15% wynagrodzenia za zrealizowanie
umowy, tj. kwoty 710 738 zł, stanowiły środki własne PSPR, a 85% uzyskane od
Samorządu Województwa Małopolskiego8.
(dowód: akta kontroli str. 107-116, 128-132, 847-862, 905-906)
Dyspozytornia nie posiadała technicznych możliwości śledzenia ZRM innych województw
z powodu braku ujednoliconego systemu teleinformatycznego na terenie całego kraju.
Współpraca między dyspozytorniami województw ościennych odbywała się
z wykorzystaniem klasycznej komunikacji telefonicznej (wszystkie niezbędne telefony do
Umowa nr 903/SMW/US/2010 z 10 stycznia 2011 r. z aneksem nr 1 z 1 lipca 2011 r., gwarancją należytego wykonania
umowy i usunięcia wad lub usterek nr 280000001590 z 23 grudnia 2010 r. i aneksem nr 1 do ww. gwarancji z 20 lipca
2011 r.
8 Termin roszczeń z tytułu nie usunięcia lub nienależytego usunięcia wad lub usterek upływa z 31 sierpnia 2014 r.
7
5
ościennych dyspozytorni znajdowały się na konsolach radiowo-telefonicznych w trybie
szybkiego wyboru) bądź radiowej (na ogólnopolskim kanale 39). W przypadku potrzeby
lokalizacji danego miejsca, adresu, koordynat w innym województwie, dyspozytor
w Tarnowie wspomagał się komercyjnymi mapami cyfrowymi na tzw. stanowiskach
bocznych.
1.4. Procedury przyjmowania zgłoszeń
Opis stanu
faktycznego
Dyspozytorzy medyczni wykonywali pracę na zasadach określonych w rozporządzeniu
w sprawie ramowych procedur przyjmowania wezwań9. Korzystali również z wydawnictwa
Procedury postępowania dla dyspozytorów10.
W ramach Procedury Systemu Zarządzania Jakością w PSPR opracowano i wdrożono
procedury dotyczące dyspozytorów medycznych: odmowy przyjęcia wezwania, przyjęcia
wezwań i kodyfikacji zdarzeń, utrzymania łączności radiowej i bezprzewodowej.
Dodatkowo posiłkowano się: opracowaniem Konsultanta Wojewódzkiego ds. medycyny
ratunkowej, instrukcją kierownika Dyspozytorni odnośnie do uzyskania precyzyjnych
koordynat miejsca zdarzenia, zakresem obowiązków dyspozytora prowadzącego, procedurą
dyrektora PSPR w sprawie komunikacji pomiędzy ZRM i Dyspozytornią, Instrukcją –
poleceniem dla ZRM o konieczności wypełniania wszystkich pół w kartach zlecenia
wyjazdu, zasadami dysponowania Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR) oraz
procedurami wewnętrznymi (np. w sprawie przyjęcia wezwań i kodyfikacji zdarzeń,
dotyczącą prowadzenia wpisów do książki raportów dyspozytorskich).
Zgodnie z rozporządzeniami w sprawie ramowych procedur przyjmowania wezwań
w pierwszej kolejności dysponowano ZRM, które miały przewidywalny najkrótszy czas
dotarcia do miejsca zdarzenia, niezależnie od rodzaju ZRM. Dyspozytor medyczny miał
prawo i obowiązek użycia jednostek współpracujących z systemem PRM, tj.: PSP, Policji
Straży Granicznej, GOPR i TOPR.
W 2013 r. odnotowano trzy przypadki wezwania przez dyspozytora medycznego PSP
z powodu braku wolnego ZRM w pobliżu miejsca zdarzenia. Były to przypadki
niezagrażające życiu. Każdorazowo po zadysponowaniu PSP wysyłano najbliższy ZRM,
który po dotarciu na miejsce wezwania przejmował pacjenta.
Dyrektor PSPR wyjaśniła, że najważniejszym czynnikiem i kryterium przy dysponowaniu
ZRM do określonego zdarzenia jest szybkość dotarcia ZRM, jego odległość od zdarzenia.
W PRM nie ma żadnych uregulowań o konieczności dysponowania zespołu „S” lub „P” do
przypisanych grup zdarzeń.
Zgłoszenia kwalifikowano m.in. w oparciu o Procedurę przyjęcia wezwania i kodyfikacji
zdarzeń11 (poprzednio obowiązujące: Standardy przyjmowania zgłoszeń przez
dyspozytora), w której określono:
kod 1 (tryb alarmowy K1) – wyjazd z użyciem sygnałów świetlnych i dźwiękowych lub
wykorzystanie najbliższego dostępnego zespołu, wykorzystanie śmigłowca
ratunkowego, czas realizacji do 60 sekund od momentu zgłoszenia, zlecenie
przekazane droga radiową nawet bez pełnej karty wyjazdu;
kod 2 (tryb pilny K2) – wyjazd z użyciem sygnałów świetlnych i dźwiękowych
w zależności od indywidualnych wskazań i decyzji kierownika zespołu, realizacja przez
najbliższy dostępny zespół P, czas 120 sekund od zgłoszenia. Transporty asekuracyjne
mogły być realizowane w zależności od wskazań zespołami: „S”, „P”, HEMS;
kod 3 (tryb zwykły K3) – realizacja według wskazań medycznych (zespół S lub P),
w czasie uzależnionym od dostępności zespołów;
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 maja 2007 r. w spawie ramowych procedur przyjmowania wezwań przez
dyspozytora medycznego i dysponowania zespołami ratownictwa medycznego (Dz. U. Nr 90, poz. 605), uchylone
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz.66).
10 Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
11 Zastąpiono procedurą z 3 kwietnia 2013 r. w związku ze zmianą rozporządzenia w sprawie ramowych procedur
przyjmowania wezwań przez dyspozytora medycznego i dysponowania zespołami ratownictwa medycznego.
9
6
zapis zdarzeń realizowany będzie: w elektronicznej bazie danych z czasem archiwizacji
1 rok, w papierowej wersji Karty zlecenia wyjazdu archiwizowanej 20 lat, zapisie
z rejestratorów w wersji elektronicznej z okresem archiwizowania 1 rok;
dojazd do wezwań o charakterze zagrażającym życiu i do wypadków komunikacyjnych
powinien być zgodny z określonym art. 24 ust. 1 pkt 1 ustawy o PRM i nie przekraczać
mediany 8 minut w obrębie aglomeracji miejskiej i 15 minut w terenie podmiejskim.
W opinii Dyrektor PSPR, intencją zmiany rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie
procedur przyjmowania wezwań przez dyspozytora medycznego i dysponowania ZRM było
wprowadzenie algorytmów prowadzenia wywiadu przez dyspozytora medycznego, jako
narzędzia wspierającego jego decyzję. Dyspozytor medyczny posiada zawód medyczny
i jednoosobowo podejmuje decyzję o wysłaniu lub odmowie wysłania ZRM. Rozporządzanie
winno wprowadzić jednolite algorytmy w całym kraju, a tak się nie stało. Pozostawiono
wybór dysponentowi, a to nie prowadzi do ujednolicenia systemu PRM.
Opracowano i wdrożono procedurę postępowania w przypadku zdarzenia masowego lub
katastrofy. W przypadku takiego zdarzenia poza granicą województwa, jeżeli istniała
potrzeba dodatkowych ZRM, dyspozytor obsługujący obszar, w którym miało miejsce
zdarzenie kontaktował się telefonicznie z dyspozytorem medycznym w Tarnowie informując
o potrzebie wsparcia. Dyspozytor wysyłał odpowiednie środki, informując jednocześnie
Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego. Istniała możliwość kontaktu ZRM
z innym dysponentem po zmianie kanału łączności radiowej. Radiostacje znajdowały się
w standardowym wyposażeniu każdego ZRM. Dyspozytorzy posiadali bazę danych,
wszystkich ościennych dysponentów ZRM. Dyspozytornia współpracowała i korzystała
z pomocy ZRM z ościennych województw np. województwa podkarpackiego.
1.5. Koszty utworzenia i funkcjonowania dyspozytorni
Opis stanu
faktycznego
Koszty utworzenia Dyspozytorni wyniosły ogółem 1 940 005 zł, z czego: budynek (roboty
budowlane wraz z zagospodarowaniem terenu oraz niezbędnymi instalacjami) –
1 717 952 zł.
Wraz z utworzeniem Dyspozytorni nastąpił wzrost kontraktu z NFZ o 442 546 zł.
(dowód: akta kontroli str. 1003)
Faktyczne koszty funkcjonowania Dyspozytorni za 2013 r., pokryte przez NFZ wyniosły
1 888 866 zł, koszt jednego stanowiska w miesiącu 31 481 zł, na dobę 1 035 zł.
Dyspozytornia posiadała polisy ubezpieczenia na wszystkie posiadane budynki, budowle
i urządzenia oraz ubezpieczenie sprzętu elektronicznego.
W związku z nowym Planem, przed konkursem na wykonywanie świadczeń, PSPR weszła
w skład Konsorcjum12, którego celem jest wspólne wykonywanie przedsięwzięcia pod
nazwą Realizacja zadań ZRM w obszarach działania rejonu operacyjnego dla Miasta
Krakowa, Powiatu Krakowskiego, Powiatu Oświęcimskiego, Powiatu Wadowickiego,
Powiatu Chrzanowskiego, Powiatu Olkuskiego, Powiatu Miechowskiego, Powiatu
Proszowickiego, Powiatu Wielickiego, Powiatu Bocheńskiego, Powiatu Brzeskiego, Miasta
Tarnowa, Powiatu Tarnowskiego i Powiatu Dąbrowskiego Województwa Małopolskiego
w ramach umowy zawartej z NFZ. Liderem Konsorcjum zostało Krakowskie Pogotowie
Ratunkowe.
(dowód: akta kontroli str. 992-1002, 1032-1038)
12
Umowa z 20 lutego 2014 r.
7
1.6. Stanowiska dyspozytorskie
Opis stanu
faktycznego
W Dyspozytorni, na dzień 31 stycznia 2014 r., zatrudnionych było 29 osób (kierownik oraz
28 dyspozytorów), w tym 10 ratowników medycznych, 17 pielęgniarek i jedna położna.
Dyspozytorzy pracowali na podstawie umowy o pracę (19) lub umowy cywilnoprawnej (10).
Wszyscy dyspozytorzy medyczni spełniali wymagania określone w art. 26 ust. 2 i 3 ustawy
o PRM.
Od 1 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2014 r. dyżury pełniono na pięciu stanowiskach
dyspozytorskich (3 – przyjmujące zgłoszenia, 2 – wysyłające ZRM), z wyjątkiem 10
dyżurów, w trakcie, których dyżur pełniło 6 dyspozytorów. Czas pracy etatowych
pracowników realizowano zgodnie z zapisami działu III ustawy o działalności leczniczej 13.
Powyższe regulacje nie miały zastosowania w stosunku do osób zatrudnionych w ramach
umów cywilnoprawnych na podstawie art. 26-27 ww. ustawy.
Pracownicy etatowi pełnili dyżury 12 godzinne, niektóre dyżury pracowników
„kontraktowych” były natomiast 24 godzinne.
W 2013 r. stwierdzono 11 przypadków dyżurów dyspozytorów medycznych trwających
ponad 24 godziny (nie przekraczały one wymiaru 48 godzinnego), w tym dwukrotnie
w dniach 6 sierpnia i 23 grudnia 2013 r. dyżur pełniło równocześnie 3 dyspozytorów.
Jak wyjaśnił Kierownik Dyspozytorni od 2014 r. dyżury trwające ponad 24 godziny nie były
planowane.
(dowód: akta kontroli str. 43-50, 94-106, 170-171, 500)
W wyniku porównania harmonogramów pracy Dyspozytorni i ZRM stwierdzono 5 krotnie,
w przypadku 2 pracowników etatowo zatrudnionych na stanowiskach ratowników
medycznych w ZRM i jednocześnie na umowę-zlecenie na stanowiskach dyspozytorskich,
zbieżność godzin zakończenia dyżuru, jako dyspozytor z rozpoczęciem dyżuru w ZRM lub
odwrotnie.
Dyrektor PSPR wyjaśniła, że w przypadku jednego z ww. pracowników odległość od miejsca
pełnienia dyżuru w dyspozytorni do miejsca pełnienia dyżuru w składzie ZRM w Żabnie
wynosiła 13 km. Ponadto w opinii Dyrektor PSPR, pracownik posiadał odpowiednią ilość
czasu na przemieszczenie się na nowe stanowisko pracy. Czas dojazdu z m. Żabno do
Tarnowa to ok. 20 min. W każdym przypadku osoba kończąca pracę czekała do momentu
dotarcia zamiany, ciągłość dyżurów w każdym z wymienionych przypadków była
zachowana. Na bieżąco harmonogramy pracy osób pracujących w PSPR są analizowane
i poddawane kontroli.
(dowód: akta kontroli str. 43-50, 94-106, 170-171, 299-310)
W 2013 r. odnotowano 137 985 telefonicznych połączeń przychodzących do Dyspozytorni,
z czego 9 048 trwało poniżej 5 sekund (6,6%). W styczniu 2014 r. spośród 10 491 połączeń
telefonicznych 545 trwały poniżej 5 sekund (5,2%).
Liczba zadysponowanych wyjazdów ZRM w 2013 r. wyniosła 67 781 (49,1% wszystkich
połączeń przychodzących), a w styczniu 2014 r. 5969 wyjazdów (56,9% połączeń
przychodzących).
W kwestii różnic pomiędzy liczbą wszystkich połączeń telefonicznych a zgłoszeń przyjętych
Dyrektor PSPR wyjaśniła, że zgodnie z procedurą odmowy przyjęcia zgłoszenia
w przypadku braku wskazań do zadysponowania ZRM, dyspozytorzy udzielali informacji
dotyczących uzyskania pomocy medycznej w stanach stabilnych w jednostkach POZ lub
NiŚOZ, przekazując niezbędne dane teleadresowe, udzielając jednocześnie porad na temat
doraźnych procedur medycznych do czasu uzyskania pomocy w POZ lub NiŚOZ.
13
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 ze zm.).
8
Zgodnie z obowiązującą w PSPR procedurą14 dyspozytor medyczny po przeprowadzeniu
szczegółowego wywiadu i podjęciu decyzji o odmowie przyjęcia zgłoszenia zobowiązany był
do: poinformowania pacjenta (wzywającego) o kolejności dalszego postępowania
tj. bezpośredniego lub telefonicznego kontaktu z placówką POZ, lekarzem rodzinnym lub
inną jednostką opieki medycznej np. SOR, udzielenia informacji – pomocy dzwoniącemu
z zakresu wiedzy i kompetencji medycznej dyspozytora medycznego.
(dowód: akta kontroli str.126-127)
Od 1 grudnia 2012 r. do 13 marca 2014 r. dyspozytorzy medyczni w 112 przypadkach
pomagali telefonicznie w prowadzeniu reanimacji jednocześnie dysponując ZRM do miejsca
zdarzenia.
Dyrektor PSPR w 2013 r. trzykrotnie zawiadamiała Policję o podejrzeniu popełnienia
wykroczenia z art. 66 Kodeksu wykroczeń15 oraz Prokuraturę o możliwości popełnienia
przestępstwa z art. 224a Kodeksu karnego16. W okresie od 2 lutego do 9 września 2013 r.
odnotowano 9 500 połączeń z dwóch powtarzających się numerów telefonii komórkowej na
numer alarmowy, w wyniku, których dzwoniący nie wzywał pomocy natomiast blokował linię
alarmową.
(dowód: akta kontroli str. 312-337, 907-908, 909-991)
Analizą objęto najdłuższe czasy reakcji: od przyjęcia zlecenia do decyzji dyspozytora
medycznego o wyjeździe ZRM oraz od przekazania zlecenia wyjazdu do wyjazdu ZRM w IV
kwartale 2013 r. (po 15 przypadków) i w styczniu 2014 r. (po 5 przypadków).
Rozpiętość czasowa reakcji od przyjęcia zlecenia do decyzji o wyjeździe ZRM w IV kwartale
2013 r. wyniosła od 41 min 39 s do 2 godz. 37 min 56 s, z czego 2 przypadki dotyczyły
decyzji o wyjeździe o kodzie K-1 – alarmowy (ZRM wchodzące w skład PSPR czas 41 min
11 s). W styczniu 2014 r. rozpiętość czasowa wyniosła od 36 min 8 s do 40 min 40 s,
z czego 1 przypadek dotyczył decyzji o wyjeździe o kodzie K- 1 alarmowy (ZRM wchodzący
w skład PSPR).
Rozpiętość czasowa od czasu przekazania zlecenia wyjazdu do wyjazdu ZRM wyniosła od
40 min 18 s do 2 godz. 23 min 19 s. W 8 przypadkach dotyczyło to ZRM wchodzących
w skład PSPR, w których rozpiętość czasowa wyniosła od 40 min 33 s do 2 godz. 23 min
19 s, z czego 6 zakwalifikowano jako kod K-1, 2 przypadki jako kod K-2.
W styczniu 2014 r. spośród analizowanych 5 przypadków czas ten wynosił od 26 min 2 s do
27 min 8 s, z czego 1 przypadek, o kodzie alarmowym K-1 dotyczył ZRM wchodzącego
w skład PSPR, w którym ten czas wyniósł 32 min 33 s.
Z analizy dokumentacji ww. przypadków wynika, że ZRM były zadysponowane na bieżąco,
a stwierdzona rozpiętość czasowa w dokumentacji wyjazdowej wynikała m.in.: z błędów
spowodowanych chwilowymi brakami zasięgu sieci, przez co dane na tablet docierały
z opóźnieniem oraz planowanych prac serwisowych SWD.
Średni czas odbioru zgłoszenia w Dyspozytorni jest systematycznie poprawiany i jak
wyjaśniła Dyrektor PSPR zbliża się on do 6 sekund.
PM-2 z 26 marca 2013 r. – odmowy przyjęcia wezwania.
Wprowadzenie w błąd jednostki opieki zdrowotnej poprzez zgłaszanie fałszywych informacji celem podjęcia działań
ratowniczych.
16 Informowanie o zagrożeniach życia lub zdrowia osób, które nie istnieją, a które wywołują przekonanie o istnieniu takich
zagrożeń, czym powodują podejmowanie czynności przez dyspozytora medycznego polegających na kierowaniu do miejsca
zdarzenia ZRM oraz innych organów (Policja Straż Pożarna), celem uchylenia zagrożenia.
14
15
9
1.7. Kontrole MUW i NFZ w zakresie ratownictwa medycznego
Opis stanu
faktycznego
W kwietniu 2011 r. pracownicy Wydziału Polityki Społecznej MUW przeprowadzili
w Pogotowiu kontrolę w zakresie spełniania przez ZRM wymogów określonych w ustawie
o PRM, w wyniku której nie stwierdzono nieprawidłowości.
W czerwcu 2011 r. NFZ przeprowadził kontrolę prawidłowości realizacji umowy
w kontekście wykorzystania ZRM do transportu pacjentki w stanie zagrożenia życia do
innego szpitala z powodu odmowy jej przyjęcia przez lekarza Izby Przyjęć jednego ze
szpitali. Nie stwierdzono nieprawidłowości.
W marcu 2013 r. NFZ przeprowadził kontrolę dotyczącą m.in. organizacji przyjmowania
powiadamiania o zdarzeniach, w tym: lokalizacji Dyspozytorni, opisie stanowisk i organizacji
pracy dyspozytorów medycznych, zabezpieczenia Dyspozytorni w przypadku awarii,
kwalifikacji personelu. W wyniku kontroli stwierdzono: brak ustawowych kwalifikacji
pielęgniarki systemu (decyzją Dyrektora PSPR odsunięta od wykonywania pracy z dniem
6 marca 2013 r.), brak danych zgodnych z art. 25 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w Dzienniku Pracy Stacji Pogotowia
Ratunkowego, tj. oznaczenia godziny i minuty w systemie 24 godzinnym przekazania
zalecenia ZRM, braku imienia i nazwiska oraz kodu przyjmującego wezwanie a także
podpisu, brak danych identyfikujących pacjenta, tj. PESEL oraz podpisu przyjmującego
wezwanie, braki podpisów i pieczątki lekarza przy przyjęciu pacjenta do IP/SOR w Kartach
Zlecenia Wyjazdu ZRM wraz z przypisanymi do nich Kartami Medycznych Czynności
Ratunkowych17, czas od przyjęcia wezwania do czasu przekazania zlecenia do ZRM
wynosił ponad 20 minut18. Ponadto, stwierdzono pojedyncze przypadki zadysponowania
ZRM w celu przewiezienia pacjenta między szpitalami, wyłącznie i za zgodą
Wojewódzkiego Koordynatora Medycznego, w stanach bezpośredniego zagrożenia życia
lub zdrowia.
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono
następującą nieprawidłowość:
W Dyspozytorni brakowało jednego stanowiska dyspozytorskiego dla zapewnienia liczby
takich stanowisk wymaganych przez ustawę o PRM.
Obowiązujący od 1 stycznia 2014 r. art. 21 ust. 3 pkt 10 ustawy o PRM19 stanowi, że
lokalizację, teren działania i liczbę stanowisk dyspozytorów medycznych, określa się
przyjmując za kryterium, że jedno stanowisko przypada na każde 200 tys. mieszkańców,
jednak nie mniej niż 2 stanowiska dyspozytorów medycznych w lokalizacji.
Populacja na obsługiwanym przez Dyspozytornię terenie wynosiła łącznie
1 099 982 mieszkańców20. Dyspozytornia dysponowała 5 stanowiskami dyspozytorskimi, tak
więc brakowało jednego stanowiska.
Dyrektor PSPR wyjaśniła, że w momencie opracowania i zatwierdzania Planu ustawa
o PRM nie określała wskaźnika dyspozytorów medycznych na liczbę mieszkańców. Dopiero
jej nowelizacja wprowadzona ustawą z listopada 2013 r., unormowała wskaźnik liczby
dyspozytorów medycznych na liczbę mieszkańców. Na podstawie półrocznej analizy liczby,
natężenia i czasu obsługi zgłoszeń dokonanej przez wojewodę, zostanie podjęta decyzja
co do liczby dyspozytorów medycznych i ewentualnie podjęte dalsze działania
organizacyjne.
Analizie poddano 40 wybranych kart.
Stwierdzono w 39 kartach zlecenia wyjazdu ZRM.
19 Nowelizacja ustawy o PRM wprowadzona ustawą z dnia 22 listopada o systemie powiadamiania ratunkowego (Dz.U.
z 2013 r., poz. 1635).
20 Dane GUS na dzień 1 stycznia 2012 r.
17
18
10
Uwagi dotyczące
badanej działalności
Ocena cząstkowa
Ustalenia kontroli działalności Dyspozytorni upoważniają NIK do zwrócenia uwagi na:
konieczność systematycznej weryfikacji kart: zleceń wyjazdów ZRM i medycznych
czynności ratunkowych w stosunku do danych wygenerowanych przez system
(dotyczących czasu reakcji dyspozytorów i ZRM) w celu odnotowywania rzeczywistego
czasu zadysponowania ZRM;
zasadność poprawienia współpracy pomiędzy osobami planującymi dyżury
dyspozytorów i obsad ZRM (kierownika dyspozytorni i Naczelnego Pielęgniarza) w celu
wyeliminowania przypadków pokrywania się godzin kończenia i rozpoczęcia dyżuru,
szczególnie przez pracowników pracujących na podstawie umów cywilnoprawnych,
w dodatku w różnych lokalizacjach wykonywania przez nich obowiązków;
potrzebę podjęcia działań prowadzących do wyeliminowania przypadków występowania
zakłóceń w funkcjonowaniu elementów systemu teleinformatycznego.
Skoncentrowana Dyspozytornia była należycie przygotowana do wykonywania zadań,
zarówno w zakresie wyposażenia, jak i kwalifikacji osób w niej pracujących.
Po przejęciu zadań od 6 zlikwidowanych dyspozytorni w obszarze jej działania znalazło się
ponad 1 milion osób mieszkających na terenie 2 miast na prawach powiatu i 7 powiatów.
Dyspozytorzy właściwie realizowali powierzone im zadania. Niemniej jednak
niewystarczająca liczba dyspozytorów może stwarzać ryzyko wydłużenia czasu oczekiwania
na połączenie, w szczególności w sytuacji zwiększenia - od 1 kwietnia 2014 r. - liczby ZRM
i miejsc ich stacjonowania.
2.
Opis stanu
faktycznego
Przygotowanie ZRM do
ratownictwa medycznego
udzielania
świadczeń
ZRM i Dyspozytornia, wchodzące w skład PSPR, udzielały świadczeń medycznych
w zakresie ratownictwa medycznego w oparciu o umowę z NFZ21 z 29 czerwca 2011 r.
Do 31 marca 2013 r. PSPR dysponowała w swoim rejonie operacyjnym 3 ZRM „S”
pozostającymi w całorocznej gotowości 24 godziny na dobę, 9 ZRM „P”, w tym
3 w całorocznej gotowości 12 godzin na dobę. Zespoły te stacjonowały: w Tarnowie
(3 lokalizacje) 2 ZRM „S” i 4 „P”, Tuchowie 1 ZRM „S” oraz po 1 ZRM „P” w Wojniczu,
Żabnie, Gromniku, Szerzynach, Zakliczynie. Wszystkie ww. podmioty posiadały wpis do
księgi rejestrowej.
W związku ze zmianą Planu, od 1 kwietnia 2014 r.:
utworzono filię wyjazdowej ZRM „P” w Lisiej Górze z czasem pracy w godz. 700 - 1900,
przy jednoczesnym skróceniu czasu pracy filii wyjazdowej Tarnów – Błonie z 24 do 12
godzin – w godz. 700 - 1900. Zdaniem Dyrektor PSPR zmiany te podyktowane były
wydłużonymi czasami dojazdu do pacjentów zamieszkałych w rejonie Lisiej Góry;
przeniesiono podstację ze Świniar do Dziewina (ZRM „P”) oraz zmniejszono godziny
dyżuru z 24 na 12 godz. (w godz. 700 - 1900);
utworzono nowy ZRM „S” w Trzcianie działający w godz. 700 - 1900;
zmieniono ZRM „S” na „P” w Muchówce (pogotowie Bochnia);
utworzono ZRM „P” w systemie 12 godzinnym w Bieczu (pogotowie Gorlice);
utworzono nowy ZRM „P” w Wilkowisku funkcjonujący w systemie 12 godzinnym,
podzielono ZRM „S” funkcjonujący dotychczas w Mszanie Dolnej w godz. 700 -1900 na
ZRM „S” 1900 - 700 i ZRM „P” (pogotowie Limanowa);
przeniesiono funkcjonujący w systemie 12 godzinnym ZRM „P” z Nowego Sącza do
Nawojowej;
utworzono ZRM „P” funkcjonujące w godz. 700 - 1900 w Rytrze i Jasiennej;
zmniejszono z 24 do 12 godzin czas pracy ZRM „P” w Krynicy (pogotowie Nowy Sącz).
21
Umowa nr 065/100003/RTM/2011/U wraz z 12 aneksami podpisanymi od 20 października 2011 r. do 22 listopada 2013 r.
11
W opinii Dyrektor PSPR utworzenie nowych miejsc stacjonowania ZRM wiąże się
ze zwiększonym obciążeniem pracy dyspozytorów medycznych. Po wdrożeniu zmian nie
wystąpiły zakłócenia funkcjonowania ZRM w nowych lokalizacjach.
Według stanu na 31 grudnia 2013 r. PSPR posiadała łącznie 18 ambulansów, w tym 12 było
użytkowanych, 5 rezerwowych, 1 wycofany z eksploatacji22. Użytkowane samochody były
wyprodukowane w latach 2005-2013, a rezerwowe w latach 2001-2009. Przebieg
użytkowanych ambulansów wynosił od 3 006 km do 480 403 km, a rezerwowych od
191 094 km do 505 046 km. Wszystkie eksploatowane karetki posiadały ważne badania
techniczne, polisy OC/AC, homologację, adnotacje w kartach pojazdu o ich przeznaczeniu
jako samochody specjalne sanitarne. Wszystkie ZRM były wykorzystywane w sposób
określony w umowie z NFZ.
Oględzinom poddano 6 ambulansów (2 „S” i 4 „P”)23. Wszystkie posiadały wyposażenie
zgodnie z wymaganiami określonymi w załączniku nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ24,
użytkowany sprzęt medyczny był sprawny i posiadał aktualne badania techniczne.
Nie stwierdzono przeterminowanych leków znajdujących się na wyposażeniu
poszczególnych ZRM. Leki zgromadzone w filiach wyjazdowych25 zabezpieczone były
w oddzielnych szafach, klucze posiadali kierownicy ZRM. Ampułki z narkotykami (morfina
i dolargan w zespołach typu „S”, morfina w zespołach typu „P”) przechowywane były
w oddzielnych saszetach. W jednym przypadku (ZRM „P” z miejscem stacjonowania
w Żabnie), zużyto ampułkę morfiny w trakcie medycznych działań ratunkowych, na którą
wystawiona była recepta.
Wszystkie zespoły wchodzące w skład PSPR wyposażone były w detektory tlenku węgla
typu Toxipro, zakupione w 2012 r, posiadające aktualną legalizację. Pojazdy oznakowane
były zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia26.
(dowód: akta kontroli str. 77-84, 338, 366-378)
Na użytkowanie nieruchomości, w stosunku do których PSPR nie posiadała tytułu
własności, podpisano z ich właścicielami stosowne umowy. Pomieszczenia i urządzenia
ratownictwa medycznego zlokalizowane w siedzibie PSPR i filiach wyjazdowych, na
podstawie decyzji wydanych przez Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora
Sanitarnego, spełniały wymagania sanitarne i fachowe stawiane pomieszczeniom
i urządzeniom podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Na dzień 10 lutego 2014 r. w ZRM zatrudnionych było 175 osób, z czego 31 lekarzy,
23 pielęgniarki/pielęgniarzy systemu, 80 ratowników medycznych (w tym 13 ratowników
medycznych - kierowców) oraz 41 kierowców.
Wszyscy lekarze zatrudnieni byli na podstawie kontraktu. W dziedzinie medycyny
ratunkowej ukończone szkolenie specjalizacyjne 2 stopnia posiadał jeden lekarz, dwóch
było w trakcie szkolenia. Pozostali spełniali wymagania określone dla lekarza systemu
zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o PRM. Nikt nie zgłosił faktu rozpoczęcia szkolenia
specjalizacyjnego.
22 pielęgniarki/pielęgniarze systemu byli etatowymi pracownikami PSPR, jeden pielęgniarz
zatrudniony był na podstawie umowy zlecenia. Wszyscy spełniali wymagania określone
w art. 3 pkt 6 ustawy o PRM.
Z powodu utraty uprawnień koniecznych do wykonywania pracy na stanowisku pielęgniarki
systemu Dyrektor PSPR rozwiązała umowę o pracę z pielęgniarką zatrudnioną na
Na podstawie opinii nr PT – 142/2013 rzeczoznawcy technicznego z 15 października 2013 r.
Miejsce stacjonowania: Tarnów (al. MB Fatimskiej 2, ul. Kwiatkowskiego 20, ul. Błonie 2a) i Żabno ul. Piłsudskiego 7.
24 Zarządzenie Prezesa NFZ nr 65/2012/DSM z dnia 17 października 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne (ze zm.).
25 W miejscach stacjonowania ZRM.
26 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo
Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. Nr 209, poz.
1382).
22
23
12
stanowisku pielęgniarki systemu, z dniem 30 września 2013 r. po uprzednim, półrocznym
odsunięciu od pracy.
50 ratowników medycznych było etatowymi pracownikami PSPR, 30 zatrudnionych było na
podstawie umów cywilnoprawnych. Wszyscy spełniali wymagania określone
w art. 10 ustawy o PRM.
12 z 40 kierowców było etatowymi pracownikami PSPR. Wszyscy kierowcy posiadali
zezwolenia na kierowanie pojazdami uprzywilejowanymi.
(dowód: akta kontroli str. 41-42, 50, 192-209, 509, 903)
Zgodnie z art. 36 ustawy o PRM, w zespołach typu „S” winny znajdować się trzy osoby
uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz.
W zespołach typu „P” muszą znajdować się co najmniej dwie osoby uprawnione do
wykonywania medycznych czynności ratunkowych (w tym pielęgniarka systemu lub
ratownik medyczny).
W latach 2011-2014 w Pogotowiu ZRM „S” i „P” funkcjonowały w składach trzyosobowych.
W opinii Dyrektor PSPR zmniejszenie składu osobowego mogłoby skutkować w pewnych
sytuacjach obniżeniem poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta. W przypadku
resuscytacji pacjenta przez dwie osoby, gdzie należy wykonywać kilka czynności
jednoczasowo (oddech zastępczy, pośredni masaż serca, wykonanie dostępu dożylnego
lub doszpikowego, podanie leków, tlenu, monitoring pracy serca, intubacja dotchawicza),
zmniejszenie składu ZRM może mieć wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Składy
dwuosobowe powinny być wyposażone dodatkowo w urządzenie do mechanicznego
masażu serca i nie mogą w takim składzie pracować kobiety.
W PSPR wprowadzono procedurę przeprowadzenia badań stanu trzeźwości pracowników
lub osób świadczących pracę w PSPR. Badanie stanu trzeźwości prowadzono przy pomocy
analizatora wydechu AlcoMed 6040, w przypadku: podejrzenia przebywania pracownika lub
osoby świadczącej pracę w miejscu pracy pod wpływem alkoholu, spożywanie przez
ww. osoby alkoholu w miejscu pracy, podejrzenia stawienia się pracownika lub osoby
świadczącej pracę w PSPR pod wpływem alkoholu.
(dowód: akta kontroli str. 379, 501-508)
Zgodnie z przyjętymi procedurami wewnętrznymi, w SWD ZRM operowały statusami, czyli
informacją dla dyspozytora medycznego w jakiej fazie realizacji znajdowywały się zlecenia
wyjazdu. ZRM miały obowiązek zmiany statusu na tablecie w momencie przejścia
do kolejnego etapu realizacji zlecenia, co obserwował na swoim monitorze dyspozytor
medyczny. Wszystkie ZRM posiadały urządzenia pozwalające na bieżąco monitorować
ich dokładne położenie oraz status z możliwością ich odtworzenia wstecz. ZRM
wyposażone były w tablety z łącznością GPS oraz odbiorniki GPS, dzięki którym mogły
wspomagać się w lokalizowaniu miejsc zdarzeń, wypełnianiu kart medycznych czynności
ratunkowych na miejscu zdarzenia oraz informować dyspozytora medycznego o zmianach
statusu wyjazdu. W miejscach stacjonowania poszczególnych ZRM znajdowały się
terminale, na które dostarczane były zlecenia wyjazdów oraz drukarki sieciowe,
z możliwością automatycznego drukowania zleceń. Wszystkie pozostałe elementy służące
do komunikacji pomiędzy ZRM i dyspozytorem, tj. telefony stacjonarne, telefony komórkowe
oraz radiotelefony były na wyposażeniu, jako alternatywne środki łączności.
Kontrakt na świadczenie usług w 2013 r. wynosił 14 179 846 zł. Funkcjonowanie ZRM
w 2013 r. łącznie wyniosło 11 972 744 zł. Miesięczny koszt 1 ZRM „S” 122 969 zł, na dobę
4 043 zł. Miesięczny koszt 1 ZRM „P” 87 215 zł, na dobę 2 867 zł.
Ustalone
nieprawidłowości
Uwagi dotyczące
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono
nieprawidłowości
Art. 57 ust. 2 ustawy o PRM, zobowiązuje lekarzy systemu do rozpoczęcia szkolenia
specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny ratunkowej do 1 stycznia 2015 r. Spośród
wszystkich zatrudnionych w PSPR na podstawie umów cywilnoprawnych lekarzy, szkolenie
specjalizacyjne dziedzinie medycyny ratunkowej posiadał jeden lekarz, a dwóch było
13
w trakcie szkolenia, nikt nie zgłosił faktu rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego. Zdaniem
NIK brak wystarczającej liczby lekarzy systemu może spowodować – w 2015 r. – poważne
problemy w prawidłowym funkcjonowaniu ZRM „S”.
Ocena cząstkowa
ZRM funkcjonujące w ramach PSPR były przygotowane do udzielania świadczeń
zdrowotnych z zakresu ratownictwa medycznego. Wykwalifikowany personel miał do
dyspozycji w pełni wyposażone ambulanse, a stosowane przez ZRM wewnętrzne procedury
były dostosowane do specyfiki wykonywanych zadań i posiadanego sprzętu.
Zaznaczyć należy również, że w latach 2011-2014 wszystkie ZRM funkcjonowały
w składach trzyosobowych.
3.
Opis stanu
faktycznego
Sprawność i skuteczność działania ZRM
W IV kwartale 2013 r. 5190 wyjazdów (tj. 24,9% wszystkich wyjazdów w kwartale) wykonały
ZRM wchodzące w skład PSPR27.
W IV kwartale 2013 r. czas dojazdu do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy
mieszkańców przekroczył 15 minut w 115 przypadkach (2,2% wyjazdów w kwartale), poza
miastem przekroczył 20 minut w 383 przypadkach (7,4% wyjazdów w kwartale).
W styczniu 2014 r., z ogólnej liczby 1 882 wyjazdów w mieście powyżej 10 tys.
mieszkańców zrealizowanych przez ZRM wchodzące w skład PSPR, 41 wyjazdów (2,2%)
przekroczyło ustawowy czas 15 minut, a z ogólnej liczby 1 866 wyjazdów zrealizowanych
poza miastem w 153 przypadkach (8,2%), przekroczono ustawowy czas 20 minut.
W 2013 r. najniższa wartość mediany czasu dotarcia do miejsca zgłoszenia w kategorii
miast powyższej 10 tys. mieszkańców dla dysponenta ZRM jakim była PSPR wyniosła 5,
najwyższa 14 minut, w kategorii poza miastami powyższej 10 tys. mieszkańców najniższa
wyniosła 12 minut, najwyższa 15 minut.
(dowód: akta kontroli str. 270-289, 294, 350-365)
Art. 24 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o PRM stanowi, iż Wojewoda podejmuje działania
organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia na
miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia zgłoszenia
przez dyspozytora medycznego:
mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut
w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej
10 tysięcy mieszkańców;
maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej
10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.
Ewidencja dat i czasów przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego oraz
przekazania zlecenia do ZRM generowane były automatycznie przez system
teleinformatyczny w Karcie Zlecenia Wyjazdu ZRM. Ponadto system generował również
czasy: wyjazdów ZRM, przybycia do miejsca zdarzenia, przekazania pacjenta w IP/SOR,
powrotu do miejsca wyczekiwania.
Prowadzono analizy czasu dotarcia na miejsce zdarzenia ZRM w rejonie działalności
Dyspozytorni. W wyniku analiz informacji przekazanych przez dyspozytorów medycznych
dotyczących liczby zgłoszeń z poszczególnych rejonów operacyjnych, ukształtowania
terenu oraz czasu dojazdu ustalono, że we wszystkich stacjach wyjazdowych odnotowano
przekroczenia czasu dotarcia do miejsca zdarzenia w granicach 24,28% do 59,60%.
27
W 2013 r. na łączną ilość 67 781 zadysponowanych przez dyspozytorów medycznych wyjazdów ZRM 20 852 wyjazdy
dotyczyły ZRM wchodzących w skład PSPR (30,8%). Pozostałe to wyjazdy wykonane przez pozostałych 6 dysponentów
z rejonu działania Dyspozytorni.
14
Na podstawie powyższych analiz Dyrektor PSPR przesłała 9 września 2013 r. do Dyrektora
Wydziału Polityki Społecznej MUW pismo z wnioskami:
wydłużenia z 12 do 24 godzin czasu pracy ZRM P, który stacjonował przy Al. Matki
Bożej Fatimskiej 2,
przesunięcia ZRM P3 Błonie do m. Lisia Góra (zabezpieczenie autostrady od strony
północnej i ewentualne wspomożenie ZRM z Żabna i Dąbrowy Tarnowskiej),
przesunięcia ZRM z rejonu Żabna w rejon Radłowa (lepsze zabezpieczenie medyczne
pacjentów z 3 dużych gmin: Wierzchosławice, Wietrzychowice, Radłów),
utworzenia dodatkowych ZRM: na terenie powiatu limanowskiego utworzenia
w m. Jodłownik, na terenie powiatu nowosądeckiego w m. Piwniczna,
pozostawienia od 1 stycznia 2014 r. ZRM, którego realizacje świadczeń zaplanowano
od 1 sierpnia do 31 grudnia 2013 r.
Po uruchomieniu dodatkowego ZRM po 1 sierpnia 2013 r. przeprowadzono analizę, która
potwierdziła skrócenie czasu oczekiwania pacjenta na przyjazd ZRM oraz zmniejszenie
liczby dysponowania wyjazdów z innych rejonów operacyjnych. Wyniki analizy przesłano do
MUW.
W 2013 r. 2163 wyjazdów ZRM zostało wykonanych poza rejon operacyjny dysponenta.
Najwięcej: do gminy Łącko przez dysponenta ZRM – Szpital Powiatowy w Limanowej (100),
do gminy Łukowica przez dysponenta ZRM – SP ZOZ Sądeckie Pogotowie Ratunkowe (94),
do gminy Żabno przez dysponenta ZRM – ZOZ w Dąbrowie Tarnowskiej (85), do gminy
Dębno przez dysponenta ZRM – PSPR w Tarnowie (51), do gminy Wietrzychowice przez
dysponenta – SP ZOZ w Brzesku (52), 43 do gminy Biecz przez dysponenta ZRM – PSPR
w Tarnowie (43).
(dowód: akta kontroli str. 270-289, 294)
W latach objętych kontrolą przypadków odmowy przyjęcia do SOR pacjentów
przywiezionych przez ZRM było: w 2011 r. – 5, 2012 r. – 59, 2013 r. – 153 (w tym 41 w IV
kwartale), w styczniu 2014 r. – 16. Przykładowo: po udzieleniu pomocy na miejscu
zdarzenia konieczne było przewiezienie pacjenta do szpitala. Najbliższy szpital tj. szpital
w Tarnowie odmówił przyjęcia i po konsultacji z Lekarzem Koordynatorem Zespół pojechał
z chorym do szpitala w Brzesku, odległego od SOR w Tarnowie o około 40 km.
Na podstawie analizy 20 przypadków28 o najdłuższym czasie od przybycia ZRM do
przekazania do SOR stwierdzono, że rozpiętość czasowa wynosiła od 2 godz.21 min 8 s do
10 godz.17 min 11 s.
Od 19 lutego 2013 r. w PSPR obowiązywała procedura postępowania przy spotkaniu się
z odmową przyjęcia pacjenta przez SOR/IP, która zobowiązywała kierownika ZRM do
zgłoszenia tego zdarzenia Lekarzowi Koordynatorowi Ratownictwa Medycznego
w Krakowie. Lekarz Koordynator RM kontaktował się bezpośrednio z lekarzem, który
odmówił przyjęcia i podejmował decyzję co do dalszego postępowania ZRM.
W opinii Dyrektor PSPR, główną przyczyną odmowy przyjęcia był brak miejsc w szpitalach
psychiatrycznych oraz nieznajomość zasad funkcjonowania systemu PRM przez dyżurnych
SOR/IP. W zdecydowanej większości przypadków po interwencji Lekarza Koordynatora RM
pacjenci zostali przyjęci w miejscu pierwotnym. Zasadniczym utrudnieniem w przypadku
odmowy przyjęcia była konieczność transportowania pacjenta do innej placówki. Przypadki
rzeczywistej odmowy przyjęcia pacjenta, w opinii Dyrektor PSPR bardzo utrudniają pracę,
gdyż eliminują na dłuższy czas ZRM z gotowości - ponieważ musi jechać z pacjentem do
innego szpitala. W PSPR - główny problem to transport pacjentów ze schorzeniami
psychiatrycznymi, ponieważ taki transport wyłącza ZRM na 4-5 godzin. Takie rozwiązanie
nie wpływa pozytywnie na stan psychiczny pacjenta oraz organizację pracy ZRM.
Rozwiązania tego problemu należałoby szukać w uregulowaniach systemowych.
Dyżury obsad ZRM planowano i realizowano w systemie 12 godzinnym, od godziny 700 do
1900 i od 1900 do 700.
28
15 przypadków z IV kwartału 2013 r. i 5 ze stycznia 2014 r.
15
W 2013 r. 154 dyżury lekarskie trwały dłużej niż 24 godziny, żaden z dyżurów nie
przekroczył 48 godz.
W 2013 r. stwierdzono 38 przypadków dyżurów ratowników medycznych, zatrudnionych na
podstawie umów cywilnoprawnych trwających powyżej 24 godzin, nieprzekraczających
48 godzin.
(dowód: akta kontroli str. 509, 903)
W latach 2011 – 2013 do Dyrekcji PSPR wpłynęło łącznie 18 skarg i wniosków dotyczących
medycznych czynności ratowniczych, w tym 2 wnioski pracowników ZRM. Wszystkie skargi
i wnioski analizowano na podstawie odsłuchania rozmów, analizy dokumentacji medycznej,
pobrania pisemnych wyjaśnień od personelu. Jedna ze skarg dotyczyła późnego dotarcia
ZRM do poszkodowanego, co w opinii składającego skargę (ojciec poszkodowanego)
przyczyniło się do śmierci pacjenta. Z analizy karty zlecenia wyjazdu ZRM nr 14692/12
wynikało, że czas dojazdu ZRM do pacjenta wyniósł 28 minut, czas przekazania do SOR
1 godzina 24 minuty.
W okresie od 1 stycznia 2011 do 12 lutego 2014 r. do Dyrekcji PSPR podziękowania za
profesjonalne udzielenie pomocy medycznej, udział w akcjach edukacyjno - informacyjnych
złożyło 10 instytucji i 4 osoby prywatne.
(dowód: akta kontroli str. 164,172-191)
Ustalone
nieprawidłowości
W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono
następującą nieprawidłowość:
Przekroczono ustawowy czas dotarcia ZRM, określony w art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o PRM,
do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców oraz poza miastem
powyżej 10 tysięcy mieszkańców w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2014 r.
w 2 687 przypadkach.
Jak wyjaśniła Dyrektor PSPR analiza 50 kart zleceń wyjazdu ZRM w miesiącach lipiec –
sierpień 2013 r. i styczeń 2014 r., w których wystąpiły przekroczenia ustawowych czasów
dotarcia ZRM wykazała:
14% było wynikiem opóźnionego wbijania statusów przez kierowników ZRM (błędne
wciśnięcie na tablecie, nieskorygowane później w terminalu było powodem rozbieżności,
nawet, gdy wyjazd został zrealizowany w prawidłowym czasie),
30% wynikało z braku wolnej karetki (zlecenie realizował kolejny, wolny ZRM
niejednokrotnie oddalony o kilkanaście kilometrów, w tym 6% przypadków realizowano
zlecenie na terenie innego powiatu),
46% wynikało z ukształtowania terenu (teren górski, złe warunki pogodowe, leśne drogi),
10% miejski ruch uliczny w godzinach szczytu komunikacyjnego (nawet karetka
używająca sygnałów świetlno-dźwiękowych zmuszona jest ograniczać prędkość),
przekroczenia czasu dojazdu w analizowanych przypadkach wahały się od 1 do 9 min.
oraz 52% wyjazdów realizowano w kodzie K2 (pilny), nie K1 (alarmowy).
Dyrektor PSPR wskazała również, że jednocześnie podejmowano działania ograniczające
występowanie przypadków opóźnień dotarcia do pacjenta, tj.: bieżącą kontrolę czasów
reakcji ZRM, wykorzystywanie LPR w stanach ciężkich, zakup karetek z napędem 4x4
w podstacjach wyjazdowych obsługujących tereny górzyste, wnioskowano o zmianę
lokalizacji w rejonie o najdłuższym odsetku opóźnień dotarcia ZRM (od 1 kwietnia 2014 r.
Lisia Góra), usprawnienie współdziałania dyspozytorów medycznych z obsadami ZRM.
Uwagi dotyczące
Ocena cząstkowa
W ocenie NIK, dopuszczenie do wykonywania zadań pracowników pracujących powyżej
24 godzin może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia nie tylko pacjentów ale i personelu
ZRM oraz niekorzystnie wpływać na wydajność i jakość wykonywanej przez nich pracy.
Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie sprawność i skuteczność działania ZRM
działających w ramach PSPR pomimo stwierdzenia przypadków przekroczenia ustawowych
czasów dojazdu do miejsc zdarzenia. Przekroczenia ustawowego czasu dojazdu wystąpiły
w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. w 2,2% wszystkich wyjazdów w mieście powyżej
10 tysięcy mieszkańców, a poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców odpowiednio
16
w 7,4% i 8,2% wszystkich wyjazdów. Opóźnienia te nie spowodowały zagrożenia dla
zdrowia i życia pacjentów. ZRM sprawnie udzielały medycznych czynności ratunkowych,
w sposób adekwatny do zaistniałych zdarzeń.
IV. Uwagi i wnioski
Wnioski pokontrolne
Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba
Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej
Izbie Kontroli29, wnosi o:
1) podjęcie działań zmierzających do zwiększenia liczby stanowisk dyspozytorskich
w Skoncentrowanej Dyspozytorni Nr 2;
2) dokonywanie systematycznej weryfikacji kart zleceń wyjazdów ZRM i kart medycznych
czynności ratunkowych w stosunku do danych wygenerowanych przez system w celu
odnotowywania rzeczywistego czasu zadysponowania ZRM;
3) koordynację działań na etapie planowania i realizacji miesięcznych harmonogramów
pracy personelu Dyspozytorni i ZRM, w celu uniknięcia przypadków pokrywania się
czasów zakończenia i rozpoczęcia dyżuru przez jedną osobę, zatrudnioną jednocześnie
na podstawie umowy o pracę i umowy cywilnoprawnej;
4) kontynuację działań mających na celu ograniczenie przypadków opóźnienia w dotarciu
ZRM do miejsca zdarzenia.
V. Pozostałe informacje i pouczenia
Prawo zgłoszenia
zastrzeżeń
Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla
kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli.
Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo
zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie
21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK
w Krakowie.
Obowiązek
poinformowania
NIK o sposobie
wykorzystania uwag
i wykonania wniosków
Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli,
w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania
uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach
niepodjęcia tych działań.
W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia
informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub
zmienionego wystąpienia pokontrolnego.
Kraków,
2014 r.
Kontroler
Mirosław Wiklik
specjalista k.p.
........................................................
Podpis
29
Dz. U. z 2012 r., poz. 82 ze zm.
17

wystąpienie pokontrolne -

Transkrypt

Podobne dokumenty

b) maksymalny czas osiągnięcia pełnej gotowości do współpracy z

ROLA DYSPOZYTORA POGOTOWIA RATUNKOWEGO PRZY

PM-17/RM 1. Celem Procedury jest: 1.1. Ujednolicenie zasad

PRM-1 - PSSE Grodzisk Mazowiecki

DYSPOZYTORZY cd

TABELA 14- Personel zatrudniony w jednostkach systemu

Program Konferencji 6