Interwencje poznawczo-behawioralne dla chorych na

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Agnieszka Pietrzyk
Studium Pomocy Socjalnej, Wydział Nauk Społecznych Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Oddział Onkologiczny Szpitala im. St. Leszczyńskiego w Katowicach
Interwencje poznawczo-behawioralne
dla chorych na nowotwory i ich
bliskich — możliwość podnoszenia
jakości ich życia
Cognitive-behavioral interventions for cancer patients and their families
— way for improving quality of their life
Adres do korespondencji:
Streszczenie
dr n. hum. Agnieszka Pietrzyk
Studium Pomocy Socjalnej, Wydział
Nauk Społecznych Uniwersytetu
Śląskiego
ul. Bankowa 11, 40–007 Katowice
tel.: (32) 359 17 24,
faks: (32) 201 00 65,
tel. kom.: 501 477 980
e-mail: [email protected]
W artykule przedstawiono poznawczy model przystosowania do choroby nowotworowej
— zakładający, że psychiczne i somatyczne symptomy są funkcją leżących u ich podłoża
dysfunkcjonalnych myśli, uczuć i działań danej jednostki. Poznawczo-behawioralne podejście redukowania lub eliminowania wspomnianych objawów zakłada identyfikację i korektę myśli, emocji i zachowań, które wyzwalają lub podtrzymują nieprzystosowawczy objaw.
Omówiono przykłady zastosowania poznawczych i behawioralnych technik w odreagowywaniu stresu diagnozy raka i jego leczenia, bólu i awersji wywołanych chemioterapią oraz
podnoszenia dobrostanu pacjenta.
Słowa kluczowe: interwencje poznawczo-behawioralne, pacjenci onkologiczni, wpływ na
dobrostan
Psychoonkologia 2008; 2: 58–65
Oddział Onkologiczny Szpitala
im. St. Leszczyńskiego
ul. Raciborska 26, 40–074 Katowice
tel.: (32) 251 17 61,
faks: (32) 251 45 33
Abstract
Psychoonkologia
Rok 2008, tom 12, nr 2, 58–65
Copyright © 2008
Polskie Towarzystwo
Psychoonkologiczne
ISSN 1429–8538
The article presents the cognitive model of adjustment to cancer. The model is based on the
postulate that mental and physical symptomes are in part a function of underlying thoughts,
feelings and behaviors of maladaptive nature. A cognitive-behavioral approach to reducing
or eliminating symptoms involves the identification and correction of thoughts, feelings
and behaviors that contribute to symptom development and symptom maintenance. Examples of cognitive and behavioral techniques for the management of stres reaction, treatment-related pain, aversive reactions to chemotherapy and improving well-being are discussed.
Key words: cognitive-behavioral interventions, cancer patients, improving patients’ well-being
Psychooncology 2008; 2: 58–65
Wstęp
W doniesieniach z badań na temat pomocy pozamedycznej dla pacjentów onkologicznych wskazuje się na skuteczność interwencji poznawczo-behawioralnych w redukowaniu negatywnych emo-
58
cji i myśli, wywołanych diagnozą i leczeniem raka.
Pomagają one w zmniejszaniu bólu i reakcji awersyjnych po chemio- i/lub radioterapii, we wzmacnianiu
poczucia kontroli nad swymi uczuciami, zachowaniem wobec siebie i innych ludzi w chorobie, wyobrażeniami o sobie o otaczającym świecie [1–8].
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Agnieszka Pietrzyk, Interwencje poznawczo-behawioralne a jakość życia chorych na nowotwory
Pacjenci akceptują te interwencje, bowiem są krótkotrwałe, skierowane na symptom określony przez
samego pacjenta, co pozwala mu z czasem na samodzielne oddziaływanie na pojawiające się uboczne — fizyczne i psychiczne — efekty choroby i leczenia oraz odbudowywanie zaufania do samego siebie, jak też rozbudowywanie czynności zaradczych,
dzięki którym mimo choroby może wpływać na jakość swego codziennego życia.
Artykuł jest próbą przedstawienia uczuć i myśli
pacjentów onkologicznych, somatycznych skutków
leczenia przeciwnowotworowego oraz tego, czego
doświadczają bliscy pacjenta. Na kanwie tych informacji zostanie przedstawiony poznawczy model przystosowywania się do choroby nowotworowej, z którego będą wywiedzione komponenty
terapii poznawczo-behawioralnej dla leczących się
i ich bliskich. Należy zaznaczyć, że adresatami proponowanych w artykule interwencji terapeutycznych
są dorośli pacjenci, co nie znaczy, że nie znajdują
one zastosowania w onkologii dziecięcej. Są jednak
wówczas oferowane w formie dostosowanej do poziomu rozwoju psychospołecznego dzieci lub młodzieży [9–11].
Uczucia, myśli oraz somatyczne
skutki ponoszone przez leczących
się na nowotwory
Choć postęp w onkologii ostatnich lat jest spektakularny, to w odczuciu większości ludzi skonfrontowanych z diagnozą choroby nowotworowej słowo „rak” ciągle oznacza nieuchronną i pełną bólu
śmierć. Lekarze onkolodzy z reguły dowiadują się
o tym nie bezpośrednio od pacjentów, lecz od ich bliskich — partnerów, przyjaciół, dorosłych dzieci. Nie
rozmawiają ze swymi pacjentami o uczuciach wzbudzonych diagnozą, informacjami o zalecanym leczeniu, jego ubocznych somatycznych skutkach i orientacyjnym czasie trwania leczenia. Te uczucia to najczęściej strach, rozpacz, zagubienie, bezradność
i bezsilność, poczucie opuszczenia, winy wobec bliskich, depresja, niepewność, czasami rozdrażnienie
i złość [1, 12–17]. Myśli towarzyszące tym uczuciom
dotyczą: samooskarżania się za bycie przyczyną problemów dla bliskich, samobójstwa jako sposobu
wyjścia z utraty kontroli nad sobą, swym ciałem
i życiem, natrętnego rozważania własnej śmiertelności, przekonania o bezwartościowości własnej osoby, byciu napiętnowanym, słabym, nieuleczalnie chorym i przez to nieważnym dla innych ludzi, konieczności jak najszybszego uregulowania spraw życiowych, finansowych, wychowawczych, czasami złorzeczenie wszystkim i wszystkiemu [7, 18–20].
W badaniach ujawniono, że jeśli zaburzenia emocjonalne wywołane diagnozą raka i jego leczeniem
oraz związane z nimi zaburzenia poznawcze nie są
leczone (farmakologicznie i/lub psychoterapeutycznie), to utrzymują się latami, utrudniając adaptację
pacjenta do zmienionej sytuacji zdrowotnej, zawodowej, małżeńskiej i rodzinnej [21, 22]. Lękowi pacjenta towarzyszy interpretowanie choroby nowotworowej jako zagrożenia dla własnego życia biologicznego, związku partnerskiego, pozycji społeczno-zawodowej, zaś depresji — przekonanie o utracie dotychczasowej roli społecznej, byciu przyczyną
problemów życiowych dla partnera i rodziny oraz
niemożności zostania rodzicem lub zrobienia kariery
zawodowej. Z kolei złość pacjenta jest wyzwalana
przez jego przekonania o nieusprawiedliwionym ataku na swą osobę, respektowane dotychczas zasady
życiowe, wyznawane wartości i ludzkie prawa [4, 23].
Somatyczne skutki leczenia przeciwnowotworowego obejmują pooperacyjne kalectwo (widoczne
lub nie), ból, nudności i wymioty (nie tylko wywołane chemio- i radioterapią, lecz również antycypowane), zmiany hormonalne, stałe fizyczne zmęczenie
będące efektem i choroby, i jej leczenia. Objawy te
dezorganizują bliskie, seksualne relacje z partnerem
[17, 24, 25], obniżają w znaczącym stopniu jakość
życia pacjentów, ich umiejętność samodzielnego
funkcjonowania oraz wpływają na decyzje pacjentów o kontynuacji lub przerwaniu leczenia i zdolność do tolerowania różnych form owego leczenia
[2, 11, 14, 26].
Czego doświadczają bliscy
pacjenta onkologicznego?
Rak dramatycznie zmienia relacje w rodzinie
i małżeństwie. Partner życiowy musi stać się opiekunem dzieci, jedynym żywicielem rodziny, zająć się
domem, wspieraniem i pielęgnowaniem chorego,
współpracować z zespołem leczącym i... zapomnieć
o swych przyzwyczajeniach, odsunąć plany zawodowe, edukacyjne, marzenia, a nawet potrzeby osobiste. Skutkiem tych zmian jest przeciążenie zadaniami, odpowiedzialnością za całość życia rodzinnego, utrzymujący się lęk o zdrowie i życie chorego
partnera, zdarza się, że poczucie krzywdy za narzuconą przez raka nową rolę społeczną i seksualną.
To, jak osoba zdrowa widzi i ocenia swego chorego
partnera, jakie znaczenie nadaje chorobie i roli pacjenta w rodzinie, determinuje jego własne reakcje
emocjonalne i zachowania wobec siebie, chorego,
personelu leczącego, rodzaj czynności zaradczych
związanych z przeciążeniem. Wyniki badań ujawniają, że z zadaniami współodczuwania, współ-
www.psychoonkologia.viamedica.pl
59
Psychoonkologia 2008, tom 12, nr 2
uczestniczenia oraz współpracowania partnerzy osób
leczących się z reguły radzą sobie skutecznie przez
cały okres leczenia swych bliskich. Niemniej istnieje
nieliczna grupa takich partnerów, u których pojawiają się nieprawidłowe sposoby zmniejszania napięcia psychicznego poprzez nadużywanie leków,
alkoholu, odcinanie się od własnych uczuć przez
uruchomienie nadmiernych mechanizmów obronnych. Początkowo sposoby te dają chwilową ulgę,
ale jest ona „pułapką” związaną z możliwością uzależnienia się od środków chemicznych, zmieniających
funkcjonowanie psychiczne i pozwalających odsunąć
się od chorego [7, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 27].
Ze względu na ogrom kosztów psychologicznych
(emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych)
ponoszonych przez bliskich pacjenta onkologicznego, określa się ich jako „pacjentów drugiego rzędu”
[28], którzy powinni być objęci wsparciem psychologicznym, by mogły odzyskiwać zasoby psychiczne
niezbędne do bycia razem z leczącym się i opiekowaniem się nim, bez względu na fazę choroby nowotworowej. Reakcje emocjonalne owych „pacjentów drugiego rzędu” mają następujący charakter:
lęk, przerażenie, zagubienie, zaprzeczanie, chaos,
poczucie utraty kontroli swego zmienionego życia,
poczucie krzywdy, złość, bywa że i bunt. Emocje te
zniekształcają procesy myślowe, ukierunkowując
przetwarzanie informacji zgodnie ze znakiem tych
negatywnych stanów uczuciowych. Myślenie staje
się wtedy lękowe, depresyjne, fatalistyczne, aż po
katastrofizm. W konsekwencji „negatywne zjednoczenie uczuć i myśli” może prowadzić do szkodliwych rozwiązań problemów egzystencjalnych nie
tylko jednostki, ale i rodziny: odsuwania się od problemów i bliskich osób, braku inicjatywy i zaangażowania w opiekę, pielęgnację i pracę zawodową,
chronienia siebie przez spychanie całej opieki na
personel medyczny i innych członków rodziny lub
znajomych, oskarżania i krytykowania personelu leczącego i rodziny.
Z reguły odpowiedzią rodziny i małżeństwa na
kryzys wywołany diagnozą i leczeniem raka dorosłego członka rodziny jest zbliżenie się wszystkich, zacieśnienie granic wewnątrzrodzinnych, eliminowanie niepożądanych ingerencji z zewnątrz, negowanie konfliktów, tłumienie emocji negatywnych, unikanie wzajemnej krytyki, agresji i budowanie barier
komunikacyjnych: zatajenia, niedomówienia, nierozmawianie o chorobie, śmierci, własnych niezaspokojonych potrzebach rozwojowych, zaprzeczaniu
własnemu przeciążeniu [7, 12, 15, 19, 20, 27]. Najtrudniej w rodzinie jest wtedy, gdy musi ona skonfrontować się z umieraniem bliskiej osoby. Ludzie
mają bowiem tendencję raczej do unikania tego pro-
60
blemu niż do znajdowania w sobie zasobów psychicznych, uruchamiających gotowość do towarzyszenia umierającemu. Nie sposób wyobrazić sobie,
co czują bliscy, kiedy już nic nie da się zrobić, poza
towarzyszeniem do ostatniej chwili życia. Często nie
rozmawiają, nieraz tylko się modlą lub milczą, podobnie jak odchodzący. Są razem i to jest wystarczające, by nie była to „śmierć na opak” — samotna
i bez bliskich [29].
Poznawczy model przystosowania
do choroby nowotworowej
Jak pokonywać psychofizyczne przeszkody, by
pacjent i jego bliscy mogli wpływać na poprawę
jakości swego życia? Wskazówek w tej kwestii dostarcza terapia poznawczo-behawioralna [30], bazująca na założeniu, że sposoby radzenia sobie
z problemami psychofizycznymi, współtowarzyszącymi chorobie nowotworowej, zależą od indywidualnego spostrzegania, interpretowania i oceniania
tej choroby przez pacjenta, a owe procesy poznawcze określają treść i znak reakcji emocjonalnych oraz
zachowania wobec raka.
Jakość i treść procesów poznawczych zależą od
poczucia osobistej kontroli nad własnym życiem, od
poziomu samooceny, oceny swej przyszłości. Na ogół
dorosła osoba ma naturalną skłonność do „pozytywnych iluzji” [31, 32], która w obliczu zatrważającej choroby pozwala pacjentowi zachować poczucie
osobistej kontroli (siebie i sytuacji), modyfikować
własne zachowania, przyjmować aktywną postawę
wobec choroby i jej leczenia (tj. mobilizować w sobie ducha walki i traktować chorobę jako wyzwanie
a nie utratę), zachować wiarę w siebie, swoją przyszłość i zdolność rozwiązywania problemów oraz
stawiania sobie celów. Tendencja do pozytywności,
choćby nawet była poznawczym zniekształceniem
[33], umożliwia pacjentowi dobry poziom przystosowania się do zagrażającej życiu choroby. Wyniki
badań pokazały, że osoby dotknięte depresją lub
lękiem, myślą o możliwości leczenia i/lub wyleczenia
w sposób depresyjny i lękliwy [30, 34, 35], a przez
to przyjmują destruktywny styl przystosowywania
się do swej choroby (stosują unikanie, zaprzeczanie,
poddają się bezradności, brakowi nadziei, zaabsorbowaniu lękowemu, fatalizmowi). Greer i Watson
[36], na podstawie obserwacji stylów przystosowania się chorych do swej choroby nowotworowej,
wyróżnili następujące zniekształcenia poznawcze leżące u podłoża destruktywnych sposobów radzenia
sobie z rakiem: negatywne myśli o sobie samym,
negatywne oceny swej przeszłości i obecnych doświadczeń, negatywne ocenianie przyszłości oraz
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Agnieszka Pietrzyk, Interwencje poznawczo-behawioralne a jakość życia chorych na nowotwory
Rycina 1. Model poznawczego przystosowania do choroby nowotworowej [30, s. 20]
Figure 1. Cognitive model of adjustment to cancer
pięć typów błędów logicznych, tj. arbitralne wnioskowanie, selektywna uwaga, nadmierna generalizacja, wyolbrzymianie przeszkód, a pomniejszanie
sukcesów, personalizacja (tzw. triada poznawcza
i błędy logiczne w ujęciu depresji przedstawionej
przez Becka [34]). Natomiast u podłoża aktywnego,
konstruktywnego radzenia sobie z rakiem leży ocenianie swej choroby jako zmiany stanu zdrowia, wymagającej podejmowania działań zwalczających ją, szukania nowych znaczeń zmienionej sytuacji życiowej,
rezygnacji z naturalnego w tej sytuacji lęku i negatywnych myśli przez ten lęk wywołanych, odszukiwania
nadziei i zadowolenia z przeżytych już lat [37, 38].
Wcześniej opisany świat uczuć, myśli i działań,
zmienionych przez diagnozę i leczenie choroby nowotworowej (i u pacjenta, i u jego bliskich) służy do
przedstawienia poniżej relacyjnego modelu przystosowania do raka w podejściu kognitywnym (ryc. 1).
Podstawowym założeniem poznawczego podejścia adaptacji do choroby nowotworowej jest znaczenie, jakie chorobie nowotworowej przypisuje pacjent, a w przypadku rodziny — jego bliscy. Myśli,
wyobrażenia, przekonania związane z obrazem siebie w otaczającym świecie oraz obrazem swej/jego/
/jej choroby oraz leczenia, zniekształcenia poznawcze danej osoby wpływają na stany emocjonalne,
reakcje fizjologiczne, zachowania zaradcze i relacje
z innymi ludźmi danej osoby zmagającej się z rakiem. Twórcy modelu podkreślają, że kierunek relacji
pomiędzy poszczególnymi procesami psychologicznymi i fizjologicznymi nie jest jednostronny. Żaden
z procesów nie odgrywa roli pierwszoplanowej, bo
tę wiodącą ma współzależność zachodząca pomiędzy owymi procesami. Oznacza to, że świadoma
modyfikacja treści jakiegokolwiek procesu psychologicznego zmienia pozostałe oraz modyfikuje reakcje fizjologiczne. Modyfikacje te nie tworzą prostej
sumy zmian jednostkowych w określonym obszarze
funkcjonowania psychofizycznego jednostki [30,
s. 19–20]. Umożliwiają jedynie świadome wywieranie wpływu na doświadczaną jakość życia w wielu
jego wymiarach — biologicznym, emocjonalnym, poznawczym, społecznym [39].
Jak opisują Moorey i Greer [30] pacjent koncentrujący się na rozpamiętywaniu swej rozpaczliwej
sytuacji pogrąża się w nastroju depresyjnym, który
w konsekwencji obniża motywację do działania
i powoduje wycofywanie się z jakiejkolwiek aktywności społecznej. Zmniejszona liczba spotkań i rozmów z krewnymi, przyjaciółmi, znajomymi daje jej
więcej czasu na automatyczne negatywne myśli,
mniej zaś na aktywność sprawiającą osobistą przyjemność. W konsekwencji poczucie bezradności i beznadziejności zostają potwierdzone, a nastrój pacjenta
www.psychoonkologia.viamedica.pl
61
Psychoonkologia 2008, tom 12, nr 2
ponownie obniża się. Pojawia się u niego depresja,
której współtowarzyszy ospałość, brak apetytu i stałe
uczucie zmęczenia. Symptomy fizyczne są najczęściej
interpretowane przez pacjenta jako oznaki postępu
choroby nowotworowej, zaś ten rodzaj interpretacji
wzmacnia jego poczucie bezsilności, beznadziejności
i depresji. Napędzające się koło automatycznych negatywnych uczuć i myśli, negatywnych objawów
somatycznych, zachowań nieadekwatnych do sytuacji, zamyka pacjenta „w negatywności wpisanej
w raka”, która, jak pokazują wyniki badań, może
niekorzystnie wpływać na długość życia pacjenta leczącego się z raka [40, 41].
Komponenty terapii
poznawczo-behawioralnej
Podstawowe elementy (komponenty) terapii poznawczo-behawioralnej obejmują ekspresję uczuć,
techniki behawioralne oraz techniki poznawcze,
a cel ich stosowania wobec osób zmagających się
z rakiem to pomoc w rozwijaniu konstruktywnych
sposobów radzenia sobie z myślami i uczuciami
wzbudzonymi przez diagnozę raka i ubocznymi efektami (biopsychospołecznymi) jego leczenia (chirurgicznego, chemio- i radioterapeutycznego, hormonalnego). Pomoc terapeutyczna ma charakter krótkoterminowy, dyrektywny, a pacjent i jego bliscy są
traktowani jako samodzielne, niezaburzone psychicznie osoby doświadczające kryzysu życiowego i wynikających z niego problemów. To oni w trakcie pierwszego kontaktu z terapeutą (psychologiem, psychoonkologiem, lekarzem) określają swój problem, który może być bezpośrednio związany ze zmaganiem
się z rakiem (negatywne uczucia, negatywne myśli,
somatyczne skutki leczenia przeciwnowotworowego) albo z problemami interpersonalnymi (rodzinnymi, małżeńskimi, zawodowymi, socjoekonomicznymi). Zadaniem terapeuty jest poznanie oczekiwań
pacjenta i jego bliskich, wspólne ustalenie listy najpilniejszych, rozwiązywalnych problemów oraz wyjaśnienie zainteresowanym, najlepiej w trakcie pierwszego już spotkania z nimi, podstawowych założeń
interwencji poznawczo-behawioralnych. Rozpoczęty proces psychoedukacyjny umożliwia pacjentowi
i jego bliskim rozumienie proponowanych interwencji
(kognitywnych i behawioralnych) i samodzielne ich
stosowanie w rozmaitych sytuacjach problemowych
[1, 2, 11, 28, 30, 34, 35], albowiem używane techniki traktowane są jako umiejętności, które nabywa
się dzięki praktyce i wypróbowywaniu ich w swoim
otoczeniu poprzez zadania otrzymywane do samodzielnego rozwiązania.
62
Techniki związane z ekspresją emocjonalną mają
na celu: uświadomienie sobie przez pacjenta i jego
bliskich znaku, siły i treści doznawanych emocji, nazwanie ich, wyrażenie w formie aktualnie przeżywanej („przewentylowanie” ich). Szczególnie ważne jest
zachęcenie pacjenta i jego bliskich do wyrażenia
gniewu, buntu, złości, bowiem z tym mają oni
z reguły najwięcej problemów [3–5, 12, 13, 16, 23].
Otwartym problemem może pozostać ewentualne
zaprzeczanie, wypieranie negatywnych emocji przez
pacjenta. Szczególnie wtedy, gdy jest to jego efektywna strategia radzenia sobie z rakiem, lękiem
i depresją. Podstawowym celem terapeutycznym stosowania technik ekspresji emocjonalnej jest zaakceptowanie przez chorego i jego rodzinę swoich
uczuć, jakie by one nie były, pod warunkiem, że są
wyrażane w sposób odpowiedzialny, asertywny, co
z kolei można osiągnąć dzięki treningowi technik
behawioralnych.
Celem stosowania technik behawioralnych jest
zmniejszenie dyskomfortu psychofizycznego pacjenta i jego bliskich oraz zwiększenie ich zaangażowania w czynności, aktywności podwyższające nastrój
każdej jednostki. Główne techniki behawioralne
sprawdzające się w pracy interwencyjnej w onkologii to: trening relaksacyjny (ćwiczenia oddechowe,
progresywne ćwiczenia mięśniowe), rejestrowanie
przyjemności i aktywności sprawiającej zadowolenie (zwiększanie motywacji do działania i poczucia
własnej skuteczności), rozkład zajęć i ich stopniowanie (przeciwdziałanie redukowaniu aktywności,
spowodowanemu zmęczeniem, nudnościami po chemio- i radioterapii oraz przeciwstawianie się niepokojowi i poczuciu bezsilności), planowanie przyszłości i behawioralne eksperymenty (przeciwdziałanie
pesymizmowi i ukierunkowanie na przyszłe realistyczne cele). Użyteczność technik behawioralnych
w onkologii została udokumentowana w wielu badaniach empirycznych [2, 6, 8, 26, 30, 39, 42, 43].
Techniki poznawcze w pracy z osobami zmagającymi się z chorobą nowotworową są stosowane
w drugiej fazie terapii poznawczo-behawioralnej,
stanowiąc jej fundamentalną część. Pierwszym krokiem w interwencjach poznawczych jest rozpoznanie sądów i myśli związanych z danym problemem
pacjenta i jego bliskich po to, aby każdy uczestnik
sesji terapeutycznej uczył się identyfikowania automatycznych myśli negatywnych, oceniania ich, szukania dla nich alternatyw i kwestionowania (podważania) ich zasadności. Automatyczne negatywne
myśli stanowią efekt błędów przetwarzania informacji, zniekształcając postrzeganie i interpretację
siebie, otaczającego świata, choroby i jej leczenia,
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Agnieszka Pietrzyk, Interwencje poznawczo-behawioralne a jakość życia chorych na nowotwory
swej przeszłości, teraźniejszości i przyszłości. Myśli
te wzbudzają negatywne emocje i ukierunkowują
zachowanie jednostki zgodnie z ich treścią oraz nasilają objawy somatyczne poprzez negatywne interpretowanie znaczenia owych objawów [5, 17, 30,
34, 36, 41, 42]. Technika werbalnego podważania
negatywnych myśli (reatrybucja) służy prewencji powrotu lęku, poczucia winy, krzywdy, depresji, ponieważ pozwala pacjentowi dostrzec ich sztywność,
nadmierną generalizację, nieodzwierciedlanie rzeczywistości i utrudnianie osiągania celów. Techniki
odwracania uwagi (uświadamianie sobie doznań
zmysłowych, przyjemne fantazje, wspomnienia, liczenie wstecz od 1000 co siedem liczb, podejmowanie
absorbujących czynności: krzyżówki, gry, robótki ręczne wymagające skupienia uwagi) mają służyć pacjentowi i jego bliskim jako sposoby ograniczania czasu
spędzanego na przeżywaniu nawracających negatywnych myśli i wyobrażeń. Nie wprowadzają zmian poznawczych, ale redukując częstotliwość myśli depresyjnych lub lękowych, prowadzą do poprawy nastroju.
Do technik poznawczych zalicza się kierowanie wyobraźnią (modyfikowanie wyobrażeń, wizualizacja,
desensytyzacja), dzięki którym pacjent może samodzielnie przeciwdziałać nudnościom i lękom antycypacyjnym, pozbywać się napięcia i niepokoju wewnętrznego, chronić przed fobią, bronić przed reakcjami awersyjnymi na chemioterapię, odszukiwać nowe sposoby
rozwiązania starego problemu [42, 44].
Pamiętając o negatywnym wpływie choroby nowotworowej na psychospołeczne funkcjonowanie
członków rodziny i rodziny jako systemu [7, 15, 19,
20, 27, 28, 30], osobom tym oferuje się wsparcie
emocjonalne oraz spotkania psychoedukacyjne. Praca psychoedukacyjna ze zdrowymi opiekunami i partnerami pacjentów onkologicznych jest ukierunkowana na wzmocnienie i rozwinięcie umiejętności
radzenia sobie w konstruktywny sposób z trudną
życiową sytuacją, wykorzystywanie dotychczasowych
doświadczeń życiowych i efektywnych sposobów
zapewniania sobie spokoju wewnętrznego i przyjemności, na prawidłowe porozumiewanie się z bliskimi i pacjentem (łącznie z domaganiem się uznania i pochwał dla siebie samego) oraz umiejętne
ujawnianie własnych uczuć (pozytywnych i negatywnych). Powyższe cele osiąga się poprzez treningi: relaksacji, komunikacji, rozwiązywania problemów małżeńskich, rodzinnych i intrapsychicznych
oraz asertywności. Oddziaływania te służą podnoszeniu jakości życia każdego członka rodziny —
i zdrowego, i chorego — w różnych jego wymiarach
(fizycznym, emocjonalnym, poznawczym, społecznym), mimo że badania nie wskazują jednoznacznie
na dodatni wpływ interwencji psychoedukacyjnych
na dobrostan zdrowych partnerów i opiekunów osób
chorych na nowotwory [45].
Użyteczność interwencji poznawczo-behawioralnych w onkologii
Badania poświęcone skuteczności oddziaływania
interwencji poznawczo-behawioralnych w onkologii osób dorosłych wyodrębniły kilka podstawowych
czynników sprzyjających jej. Po pierwsze, okazały
się być pomocne w redukowaniu napięcia wewnętrznego, lęku, depresji i kontroli fizycznych objawów
przez pacjenta z chorobą nowotworową. Po drugie,
interwencje te zajmują mało czasu, przez co mogą
być z powodzeniem stosowane w onkologii, gdzie
wymagane są działania szybkie i ukierunkowane na
określony symptom. Po trzecie, techniki poznawczo-behawioralne umożliwiają przejęcie kontroli nad
określonym objawem przez samego pacjenta, który,
doświadczając poczucia sprawstwa, odzyskuje możliwość wpływania na jakość swego życia codziennego mimo choroby. Po czwarte, większość technik
poznawczo-behawioralnych jest akceptowana przez
pacjenta, ponieważ skupia się na odbudowywaniu
i wzmacnianiu jego samodzielności w kontrolowaniu myśli, uczuć, działań, mogących dać mu poprawę samopoczucia i przez to wpłynąć na poprawę
jakości życia [2, 6, 8, 26, 30, 39, 42, 43].
Jednym z ważnych objawów występujących często u chorych na nowotwory jest ból (o wielowymiarowym charakterze), który bywa przez jednych interpretowany jako sygnał progresji choroby, przez
drugich jako okresowo pojawiająca się konsekwencja leczenia. Zaproponowanie obu typom pacjentów technik relaksacyjnych oraz kierowania wyobraźnią ma na celu ulżenie im w cierpieniu, zmniejszenie
wpływu bólu na nastrój, codzienne funkcjonowanie, relacje interpersonalne oraz zwiększenie poczucia osobistej kontroli i skuteczności. Jednak efekt
oddziaływań jest różny — u pierwszych niewielki,
u drugich znaczny. Pierwsi zawierzają przede wszystkim środkom farmakologicznym, drudzy swojej aktywności, przez którą mogą wpływać na odczucia
fizyczne, uczucia towarzyszące bólowi, decydować
kiedy niezbędny jest jednak lek przeciwbólowy i w ten
sposób podnosić poziom swego codziennego funkcjonowania [2, 39]. Pacjenci, którzy uczestniczyli
dodatkowo w grupowej psychoedukacji o radzeniu
sobie z bólem nowotworowym oraz ubocznymi skutkami chemio- i radioterapii, odczuwali ból w mniejszym natężeniu niż pacjenci, którzy w psychoedukacji nie brali udziału [4, 30].
Treningi relaksacji (ćwiczenia oddechowe, progresywne ćwiczenia mięśniowe) połączone z techni-
www.psychoonkologia.viamedica.pl
63
Psychoonkologia 2008, tom 12, nr 2
kami kierowania wyobraźnią oraz systematyczna
desensytyzacja okazały się skutecznymi metodami
przeciwdziałania i zmniejszania awersyjnych reakcji
na chemioterapię (antycypowane nudności i wymioty, lęk, niepokój i napięcie wewnętrzne) [8, 26, 42,
43]. Badacze spekulują o dwóch mechanizmach leżących u podłoża zaobserwowanego w badaniach
efektu terapeutycznego:
1. relaksacja rozluźnia mięśnie przewodu pokarmowego odpowiadające za nudności i wymioty, przez
co zmniejsza lub znosi te somatyczne objawy;
2. odwrócenie uwagi dzięki technikom wyobrażeniowym pozwala nie koncentrować się na nudnościach ani na bodźcach je wyzwalających (widok
sprzętu medycznego do podawania chemioterapeutyków, zapach unoszący się w ambulatorium
lub sali podawania chemii).
W innym badaniu [2] porównano oddzielnie
wpływ relaksacji i rozpraszania uwagi w dwóch różnych grupach losowo dobranych pacjentów leczonych
chemioterapeutykami. Pacjenci poddani wpływowi
relaksacji i ci poddani rozpraszaniu uwagi uzyskali
porównywalny efekt zmniejszenia antycypowanych
nudności w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów, którzy nie korzystali z interwencji poznawczobehawioralnych.
Interwencje poznawczo-behawioralne okazały się
skutecznym sposobem zwiększania fizycznego i psychicznego dobrostanu pacjentów leczących się
z nowotworów, dzięki czemu odczuwali oni znaczącą poprawę jakości swego życia. Szczególnie użyteczne były: psychoedukacja o sposobach radzenia
sobie z ubocznymi skutkami leczenia przeciwnowotworowego, treningi komunikacji i asertywności, planowanie przyjemnej aktywności, ujawnianie emocji
(„wentylowanie” ich), rozpoznawanie automatycznych negatywnych myśli, sądów i ich reatrybucja
oraz relaksacja. Efektem oddziaływań tych technik
terapeutycznych było zmniejszenie u pacjentów poziomu napięcia lękowego, obniżonego nastroju, zaabsorbowania negatywnymi myślami, zwiększenie
motywacji samodzielnego przeciwdziałania znużeniu i izolacji społecznej [5, 6, 12, 18, 30, 35].
Podsumowując wyniki badań poświęconych skuteczności interwencji poznawczo-behawioralnych
w niesieniu pomocy pacjentom, należy zauważyć,
że zebrane dane wskazują na poprawę funkcjonowania fizycznego, emocjonalnego i społecznego pacjentów onkologicznych, a poprawa ta daje w efekcie subiektywnie odczuwane podniesienie poziomu
jakości ich życia, co w ostatnim dziesięcioleciu stało
się jednym z ważniejszych obszarów leczenia onkologicznego w Polsce i na świecie. Mimo że uwzględnia
64
się rolę partnerów i opiekunów pacjentów z chorobą
nowotworową w niesieniu wsparcia (emocjonalnego, informacyjnego, materialnego, społecznego,
duchowego) tym chorym oraz fakt, że stają się oni
„pacjentami drugiego rzędu”, niewiele jest rzetelnie
przeprowadzonych badań empirycznych pokazujących
skuteczność interwencji poznawczo-behawioralnych
dla poprawy ich funkcjonowania biopsychospołecznego. Przyszłe badania powinny zostać poświęcone
wypełnianiu owej luki informacyjnej.
Piśmiennictwo
1. Chojnacka-Szawłowska G. Kryzys w chorobie nowotworowej i sposoby jego przezwyciężania. W: de Walden-Gałuszko K. (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii
Polskiej, Kraków 2000; 23–44.
2. Jacobsen P., Hann D. Cognitive-behavioral interventions.
W: Holland J. (red.). Psychooncology. Oxford University
Press, New York 1998; 717–729.
3. Meyer T., Mark M. Effects od psychosocial interventions
with adult cancer patients: a meta-analysis od randomized experiments. Health Psychology 1995; 14: 101–108.
4. Moorey S., Greer S., Bliss J. A comparisonod adjuvant
psychological therapy and supportive counselling in patients with cancer. Psycho-Oncology 1998; 7: 218–228.
5. Pietrzyk A. Pomoc psychologiczna dla pacjentów z rakiem
w różnych fazach chorowania. W: Nakonieczny M., Migula P.
(red.). Problemy środowiska i jego ochrony. Uniwersytet
Śląski, Katowice 2001; 85–101.
6. Sheard T., Maguire G. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients:
results of two meta-analysis. British Journal of Cancer
1999; 80: 1770–1780.
7. de Walden-Gałuszko K. Problemy psychoonkologiczne rodziny. W: de Walden-Gałuszko K. (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 83–100.
8. Watson M. Anticipatory nausea and vomiting: broadening the scope od psychological treatment. Support-CareCancer 1993; 1: 171–177.
9. Noll R., LeRoy S., Bukowski W. Peer relatonship and adjustment of children with cancer. Journal of Pediatric Oncology 1991; 16: 307–312.
10. Pinkerton C., Cushing C., Sepion B. Childhood cancer management. A practical handbook. Chapman and Hall Medica, London 1994.
11. Veach Th., Nicholas B., Barton M. Cancer and the family
life cycle. Bruner-Routledge, New York, 2002.
12. Barraclough J. Cancer and emotion. A practical guide to
psychooncology. John Wiley & Sons, New York 1994.
13. Kopczyńska-Tyszko A. Reakcje emocjonalne chorych na
nowotwór. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W. (red.). Zmagając się z chorobą nowotworową. Wydaw. UJ, Kraków,
1999; 125–142.
14. LeShan L. Cancer as a turning point. Oxford University
Press, New York 1994.
15. Pietrzyk A. „Ta choroba” w rodzinie. Impuls, Kraków 2006.
16. Stedeford A., Regnard C. Confusional states in advanced cancer — flow diagram. Palliative Medicine 1991, 5; 256–261.
17. Weiss M., Weiss E. Living beyond breast cancer. Random
House, New York 1997.
18. Mermelstein H., Lesko L. Depression in patients with cancer.
Psycho-Oncology 1992; 1: 199–215.
19. Stroud M. Twarzą w twarz z rakiem. Księgarnia św. Jacka,
Katowice 2001.
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Agnieszka Pietrzyk, Interwencje poznawczo-behawioralne a jakość życia chorych na nowotwory
20. Wirsching M. Wokół raka. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1994.
21. Kornblith A., Anderson J., Cella D. Hodgkin’s disease survivors at increased risk for problems in psychosocial adaptation. Cancer 1992; 70: 2214–2224.
22. Middleboe T., Ovesen L., Mortensen E. The relationship
between self-reported general health and observed depression and anxiety in cancer patients during chemotherapy. Nordic Journal of Psychiatry 1995, 49; 25–31.
23. Kubacka-Jasiecka D. Problemy lęku i zmagania się z lękiem w chorobie nowotworowej. W: Kubacka-Jasiecka D.,
Łosiak W. (red.). Zmagając się z chorobą nowotworową.
Wydaw. UJ, Kraków 1999; 143–181.
24. Pietrzyk A. Obraz siebie a seksualne funkcjonowanie
w małżeństwie kobiet po histerektomii. Perspektywa pacjentek i perspektywa ich zdrowych mężów. Ginekologia
Onkologiczna 2006; 3: 20–26.
25. Schover L. Sexual dysfunctions. W: Holland J. (red.). Psychooncology. Oxford University Press, New York 1998;
494–499.
26. Vasterling J., Jenkins R., Tope D., Burish T. Cognitive distraction and relaxation training for the controle of side
effects due to cancer chemotherapy. Journal of behavioral Medicine 1993; 16: 65–80.
27. Baider L. Cancer and the family: A journey to the unknown. W: Perry M. (red.). Educational book of 12 annual
meeting of ASCO. Atlanta, 2006; 160–164.
28. Jacobs J., Ostroff J., Steinglass P. Family therapy: a system
approach to cancer care. W: Holland J. (red.). Psychooncology. Oxford University Press, New York 1998; 994–1003.
29. Szewczyk K. Lęk, nicość i respirator. Wzorce śmierci
w nowożytnej cywilizacji Zachodu. W: Gałuszka M.,
Szewczyk K. (red.). Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki
kulturowej. PWN, Warszawa, 1996; 14–92.
30. Moorey S., Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer. Oxford University Press, New York, 2003.
31. Taylor S. Adjustment of threatening event: a theory of
cognitive adaptation. American Psychologist 1983; 38:
14–92.
32. Taylor S., Amor D. Positive illusions and coping with adversity. Journal of Personality 1996; 64: 873–898.
33. Kofta M., Szustrowa T. (red). Złudzenia, które pozwalają
żyć. PWN, Warszawa 1991.
34. Beck A. Cognitive therapy and the emotional disoders.
Penguin, London 1976.
35. Perry K., Burgess M. Communication in cancer care.
Blackwell Publishing, London 2004.
36. Greer S., Watson M. Mental adjustment to cancer: its
measurement and prognostic importance. Cancer Survey
1987; 6: 439–453.
37. Folkman S., Greer S. Promoting psychological well-being
in the face of serious illness: when theory, research and
practice inform each other. Psycho-Oncology 2000; 9:
11–19.
38. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii
zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych PTP,
Warszawa, 2001.
39. King C., Hinds P. (red.). Quality of life From nursing
and patient perspective. Jones and Bartlett Publishers,
Boston 2003.
40. Cunningham A., Edmonds C., Jenkins G. A randomized
control trial of the effects of group therapy on survival in
women with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology
1998; 9: 11–19.
41. Temel J., Jackson V., Billings A. i wsp. The effect of
depression in patients with newly diagnosed advanced
non-small cell lung cancer. W: Perry M. (red.). Educational
book of 12 annual meeting of ASCO. Atlanta 2006;
470–471.
42. Juczyński Z. Radzenie sobie ze stresem spowodowanym
chorobą nowotworową. W: de Walden-Gałuszko K.
(red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej,
Kraków 2000.
43. Turuk-Nowak T. Pomoc psychologiczna pacjentom onkologicznym. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W. (red.). Zmagając się z chorobą nowotworową. Wydaw. UJ, Kraków
1999; 225–242.
44. Chodak M. Wizualizacja — sztuka i możliwości terapii
wyobrażeniowej. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W. (red.).
Zmagając się z chorobą nowotworową. Wydaw. UJ, Kraków 1999; 55–70.
45. Johansen Ch., Boesen E., Ross L., Oksjeberg S. Epidemiology of caregiving throughout the word and associated
psychological problems. W: Perr M. (red.). Educational
book of 12 annual meeting of ASCO. Atlanta 2006;
152–156.
www.psychoonkologia.viamedica.pl
65