Państwowa Inspekcja Pracy Zgłoszenie wypadku

...................................................
miejscowość,
data
..................................................................
.................................................................
.................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy (pieczątka)
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w ..............................................................
..................................................................
Zgłoszenie wypadku
śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, katastrofy
............................................................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
............................................................................................................................................................................................................................
(adres zakładu pracy)
............................................................................................................................................................................................................................
(miejsce wypadku)
1. Data zaistnienia wypadku .......................................
Godzina ....................................
2. Liczba poszkodowanych: ..........................................
3. Dane osób poszkodowanych
Lp
Nazwisko i imię osoby
poszkodowanej
Skutki
wypadku
Wiek
Stanowisko
1
2
3
4. Krótki opis wypadku:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
................................................................
Podpis osoby zgłaszającej
Wyczyść pola formularza
Drukuj
........................................................................................
Telefon kontaktowy do osoby zgłaszającej