Pobierz plik - Politechnika Lubelska
Transkrypt
Pobierz plik - Politechnika Lubelska
Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl Załącznik nr 1b Do Regulaminu zasad i trybu przyznawania stypendiów doktorantom i młodym doktorom W ramach projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy – Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy”. Wniosek Młodego doktora o przyznanie Stypendium w ramach projektu: „Kwalifikacje dla rynku pracy – Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy” zgodnie z Umową nr UDA-POKL.04.03.00-00-035/12 z dnia 27.03.2013r. WNIOSEK (wypełnia Biuro Projektu) I. NR / Część wypełniana przez Wnioskodawcę Dane osoby ubiegające się o Stypendium (wypełnienie wszystkich pól jest obowiązkowe) Imię (imiona) Nazwisko PESEL w Seria i Numer dowodu osobistego d Urząd Skarbowy Nazwa Banku Nr rachunku bankowego v Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl Adres stałego zameldowania Ulica Numer domu/lokalu A Miejscowość - Kod pocztowy c Województwo Powiat Adres e-mail Telefon komórkowy Telefon stacjonarny Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres stałego zameldowania) Numer domu/lokalu Ulica A - Kod pocztowy Miejscowość c Województwo Miejsce i forma zatrudnienia Stanowisko Dane jednostki naukowej Uczelnia Wydział Instytut / Katedra Adres Instytutu / Katedry Proszę zaznaczyć obszar kluczowy w kontekście realizacji strategii Europa 2020, w który wpisuje się Pan /Pan działalność naukowo - dydaktyczna: Obszar architektury, architektura i urbanistyka, architektura wnętrz; Budownictwo, w tym budownictwo drogowe i geoinżynieria; Obszar techniczno – informatyczny; Energetyka i pozyskiwanie surowców dla energetyki. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl 1) Dotychczasowy dorobek naukowy Młodego doktora Liczba uzyskanych punktów Dotychczasowy dorobek naukowy Maksymalna liczba punktów Jaki jest dotychczasowy dorobek naukowy wnioskodawcy i jego osiągnięcia? Publikacje: Udział w konferencjach lub seminariach naukowych: Granty i projekty Staże, szkolenia, kursy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 10 Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl 2) Tematyka i zakres rozprawy habilitacyjnej Kierunek Numer albumu Nr decyzji o otwarciu przewodu habilitacyjnego (jeśli dotyczy) Zakres rozprawy habilitacyjnej Skrócony opis tematyki pracy habilitacyjnej Liczba uzyskanych punktów Maksymalna liczba punktów Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5 Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl 3) Praktyczna możliwość wykorzystania wyników pracy naukowo - dydaktycznej Jakie są praktyczne możliwości wykorzystania wyników pracy? Jakie jest zapotrzebowanie w gospodarce regionu na proponowane rozwiązania lub jakie są przewidywane praktyczne efekty pracy naukowo- dydaktycznej? Liczba uzyskanych punktów Maksymalna liczba punktów Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5 Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl 4) Dotychczasowe postępy związane z rozwijaniem osiągnięć niezbędnych do uzyskania stopnia dr hab. (ocena dokonana przez kierownika jednostki w przypadku Młodych doktorów) Dane kontaktowe kierownika jednostki Imię i nazwisko Tytuł naukowy Uczelnia Telefon e-mail Opinia kierownika jednostki (opinia powinna dotyczyć działalności naukowej doktoranta oraz zasadności przyznania stypendium, punkty za tę część przyznawane są przez promotora ) Liczba uzyskanych punktów Maksymalna liczba punktów 5 …………………………………………… Data i podpis kierownika jednostki Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 II. fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, że nie pobieram stypendiów naukowych w ramach innych projektów współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Lublin, ………….. ……………………………………………… Podpis wnioskodawcy Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem zasad i trybu przyznawania stypendiów doktorantom i młodym doktorom w ramach Projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Lublin, ………….. ……………………………………………… Podpis wnioskodawcy Oświadczam, że posiadam status Młodego Doktora zgodnie z definicją zawartą w Regulaminie zasad i trybu przyznawania stypendiów doktorantom i młodym doktorom Projektu i jestem zatrudniony w Politechnice Lubelskiej Lublin, ………….….. ……………………………………………… podpis Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy - Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Kwalifikacje dla rynku pracy - Politechnika Lubelska przyjazna dla pracodawcy”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowogrodzkiej 47 a, beneficjentowi realizującemu projekt Politechnice Lubelskiej, z siedzibą w Lublinie przy ul. Nadbystrzyckiej 38D. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………………………………………. ……………………………………………… MIEJSCOWOŚĆ, DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Biuro Projektu: ul. Nadbystrzycka 40 20-618 Lublin tel. (+48 81) 538 47 21/22 III. fax (+48 81) 538 45 80 [email protected] www.kwalifikacje.pollub.pl Część wypełniana przez Biuro Projektu Sprawdzono pod względem formalnym Przekazuję do oceny przez Komisję Stypendialną Data: TAK NIE …………………………………………………… Podpis osoby sprawdzającej IV. Część wypełniana przez Komisję Stypendialną Sprawdzono pod względem merytorycznym /data/ Osoba sprawdzająca / imię i nazwisko/ Liczba punktów uzyskana w wyniku oceny merytorycznej ………………………………………………………………………………………………… ……………. Podpisy członków Komisji Stypendialnej V. Decyzja o przyznaniu stypendium Przyznaję stypendium TAK NIE …………………………………………………. Data i podpis przewodniczącego Komisji Stypendialnej Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego