WNIOSEK o skierowanie bezrobotnych do wykonywania robót

......................................................
/ pieczęć organu samorządowego /
dnia ...................................
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Tomaszowie Maz.
WNIOSEK
o skierowanie bezrobotnych do wykonywania
robót publicznych
Na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016r. poz. 645) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r.
r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłacanych składek na ubezpieczenia społeczne
( Dz. U. z 2014r. poz. 864)
1. Wnoszę o skierowanie .....................bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy
do wykonywania robót publicznych na okres zatrudnienia wynoszący ...................m-cy
tj. od dnia……………………………. do dnia ………………………………………..
2. Wnoszę o zawarcie umowy o organizację robót publicznych z :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
/wymienić nazwę pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności
- dot. gdy umowa będzie zawierana z inną jednostką niż organizator /
3. Roboty publiczne mające na celu reintegracji zawodowej i społecznej zostaną
zorganizowane na terenie powiatu tomaszowskiego przy wykonywaniu prac w
zakresie:
a) ochrony środowiska, kultury, oświaty, sportu i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia
oraz pomocy społecznej.
4. Bezrobotni skierowani przez urząd pracy będą wykonywali roboty publiczne w:
( podać miejsce wykonywania oraz rodzaj robót lub wykonywanych zadań )
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.……………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………
w pełnym wymiarze czasu pracy na następujących stanowiskach pracy :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych:
a) ..........................................................................................................................................
b) ..........................................................................................................................................
-26. Dla skierowanych przez urząd pracy bezrobotnych przewidujemy :
a) wynagrodzenia miesięczne w wysokości .....................................................................
na jednego bezrobotnego.
7. Zobowiązujemy się do zatrudnienia ...................... bezrobotnych po upływie okresu
robót publicznych, zawierając z nimi umowy na czas nieokreślony lub określony na
min. 1 m-c.
8. Wnioskuję o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody na
jednego zatrudnionego w pełnym wymiarze czasu w wysokości :
................................... zł. stanowiącej ..................... % przeciętnego wynagrodzenia
obowiązującego w dniu składania wniosku, za każdy miesiąc zatrudnienia
bezrobotnych oraz składki na ubezpieczenie społeczne od refundowanego
wynagrodzenia.
9. Równocześnie oświadczam, że zakład nie jest / jest* w stanie likwidacji
lub upadłości.
* właściwe podkreślić
Refundacji należy dokonać na konto Nr ...............................................................................
znajdujące się w ....................................................................................................................
Dodatkowe informacje:
1. Nazwa, adres siedziby, …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Forma prawna ………………………………………………………………………….
3. REGON …………………….. NIP ………………………….PKD …………………..
4. Stopa procentowa składki wypadkowej w bieżącym roku .............................................
Organizator zobowiązany jest do zwrotu uzyskanej refundacji wraz z odsetkami
ustawowymi naliczanymi od całości uzyskanych refundacji od dnia otrzymania
pierwszej refundacji w przypadku niezatrudniania skierowanego bezrobotnego przez
okres trwania robót publicznych.
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ( art.233
k.k.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku wraz z załącznikiem są
zgodne z prawdą.
....................................................................
/ podpis i pieczęć imienna organizatora /
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
Wykaz prac do realizacji robót publicznych.
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie posiadaniu zadłużenia z tyt. należności podatkowych lub
kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Potwierdzenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o bieżącym opłaceniu składek lub kserokopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia Urzędu.
Zaświadczenie o wyborze wójta.