Urząd Gminy Wiązowna ul. Lubelska 59 05

......................................................................
Miejscowość i data
...................................................................
Imię i nazwisko
...................................................................
Adres
...................................................................
...................................................................
Telefon
Urząd Gminy Wiązowna
ul. Lubelska 59
05-462 Wiązowna
WNIOSEK
o przyłączenie do zbiorczych urządzeń kanalizacyjnych
Proszę o uwzględnienie w projektowaniu i budowie sieci kanalizacyjnej
przyłączenie się działki nr ew. ........................ z obrębu ...................................., której
jestem właścicielem/współwłaścicielem*.
Do sieci kanalizacyjnej będę odprowadzał(a) ścieki bytowo –
gospodarcze/komunalne/przemysłowe po podczyszczeniu* z następujących
obiektów: ........................................................................................................................
(budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek z działalnością gospodarczą).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych na potrzeby realizacji przez
Gminę inwestycji.
......................................
podpis
* niepotrzebne skreślić