mnemonic - Alexian Brothers Health System
Transkrypt
mnemonic - Alexian Brothers Health System
Wniosek o pomoc finansową *** Aby złożyć wniosek o sfinansowanie całości lub części opłaty za świadczenia medyczne, należy wypełnić ten formularz i przekazać go do szpitala osobiście, pocztą tradycyjną, pocztą elektroniczną lub faksem przed upływem 60 dni od daty wypisu lub korzystania ze świadczenia ambulatoryjnego *** Prosimy przekazać do: AMITA Health PFS Attention: Assistance Department 3040 Salt Creek Lane Arlington Heights, IL 60005 M OŻLI W E, ŻE W N I OSKODAW CY P RZYSŁUGUJE CAŁK OW I TE LUB CZĘŚCI OW E ZW OLN I EN I E Z OPŁAT ZA ŚW I ADCZEN I A M EDYCZN E. N a podstaw ie inform acji udzielonych w tym form ularzu AM I TA Health określi, czy przysługują św iadczenia bezpłatne, ulgow e lub zapom ogi z innych publicznych program ów w spom agających finansow anie opieki m edycznej. Prosim y złożyć ten w niosek w szpitalu. NUMER UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO (SSN) NIE JEST WYMAGANY DO ZWOLNIENIA Z CAŁOŚCI LUB CZĘŚCI OPŁAT OD WNIOSKODAWCÓW NIEUBEZPIECZONYCH. Numer ubezpieczenia społecznego jest jednak wymagany w niektórych programach publicznych, w tym w programie Medicaid. Podanie numeru ubezpieczenia społecznego nie jest wymagane, ale pomoże szpitalowi w określeniu, czy wnioskodawca kwalifikuje się do programów pomocy. Aby uzyskać pomoc o jak największej wartości, należy przedstawić wszystkie dokumenty. Poniżej znajduje się lista ważnych informacji, które należy wziąć pod uwagę, składając wniosek o pomoc finansową. WAŻNE INFORMACJE: Uprawnienia do pomocy określone zostaną na podstawie liczby osób w rodzinie i przychodów rodziny, zgodnie z metodą obliczeń określoną w federalnych wytycznych ws. ubóstwa (Federal Poverty Guidelines) opublikowanych w federalnym Dzienniku ustaw (Federal Register). Pomoc finansowa, której dotyczy weryfikacja uprawnień, nie obejmuje kosztów szpitalnych pakietów kosmetycznych, procedur medycznych rozliczanych wg cen pakietowych, faktur wystawionych przez lekarzy ani faktur wystawionych przez innych usługodawców. WYMAGANE UDOKUMENTOWANIE DOCHODÓW: Do określenia rocznego dochodu brutto potrzebne są dokumenty wymienione poniżej. Jeśli którekolw iek z w ym aganych dokum entów są niedostępne, prosim y dołączyć pism o z w yjaśnieniem , dlaczego nie m ożna przedstaw ić ich kopii do w eryfikacji upraw nień. Kopia wystawionego przez administrację państwową dowodu tożsamości Poręczyciela. Ostatni pasek/wyciąg z wypłaty wynagrodzenia pacjenta/poręczyciela i współmałżonka Dokumenty potwierdzające wszelkie inne dochody — pismo z informacją o przyznaniu za dany rok pomocy społecznej, pismo z potwierdzeniem statusu osoby bezrobotnej, księga rachunkowa przedsiębiorstwa (w przypadku osób samozatrudnionych) i/lub zaświadczenie o dochodach od pracodawcy Kopia wszystkich stron ostatniego federalnego zeznania podatkowego o Aby uzyskać bezpłatną kopię swojego zeznania podatkowego, należy zadzwonić pod numer 800-908-9946 IRS.gov i kliknąć opcję „Order a Transcript” (Zamów odpis). Kopia zostanie przysłana pocztą w terminie od 10 dni do 2 tygodni. Kompletne wyciągi ze wszystkich rachunków (czekowych, oszczędnościowych, depozytów terminowych i kont w kasach kredytowych) Podpisane oświadczenie o pokrywaniu kosztów mieszkania i wyżywienia, jeśli inne osoba pokrywa w całości lub w części bieżące koszty utrzymania wnioskodawcy. PYTANIA? Zapraszamy do kontaktu pod numerem 866-690-3370. Pytania w sprawie wniosku można też przesyłać pocztą e-mail na adres: [email protected] Nr faksu 847-393-7918 1 Rev. Jan 2015 WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO POMOCY FINANSOWEJ IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA: ________________________ IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA: _______________ NUMERY KONT: ____________________________________________________________________ Wnioskodawca - Imię i nazwisko ____________________________ Telefon Stacjonarny ______________ Komórkowy ___________ Adres _______________________________________________________________________________________________________ Numer ubezpieczenia społecznego (SSN) Wnioskodawcy: ________________________________ Data urodzenia ________________ Pracodawca Wnioskodawcy: ___________________________________________________ Numer Pracodawcy _________________ Adres Pracodawcy _____________________________________________________________________________________________ Dochód brutto Wnioskodawcy za ubiegły rok Dochód brutto Wnioskodawcy za ubiegłe trzy miesiące Imię i nazwisko współmałżonka _____________________________ Telefon Stacjonarny______________ Komórkowy ___________ Numer ubezpieczenia społecznego (SSN) Współmałżonka: ________________________________ Data urodzenia _______________ Pracodawca Współmałżonka: ___________________________________________________ Numer telefonu ____________________ Adres Pracodawcy _____________________________________________________________________________________________ Dochód brutto Współmałżonka za ubiegły rok Dochód brutto Współmałżonka za ubiegłe trzy miesiące Niezatrudniony/-a? - Data ostatniego dnia zatrudnienia? _____________ Czy u byłego pracodawcy wnioskodawca był ubezpieczony? ______ Jeśli wnioskodawca nie jest obecnie zatrudniony, proszę na odwrocie opisać źródła funduszy na koszty utrzymania. Proszę wymienić wszystkich członków rodziny mieszkających z wnioskodawcą. Imię i nazwisko Wiek Relacja Oświadczam, że informacje w tym wniosku są wedle mojej najlepszej wiedzy prawdziwe i poprawne. Będę ubiegać się o wszelką pomoc stanową, federalną lub lokalną, jaka może mi przysługiwać, aby uzyskać środki na zapłacenie tej należności wobec szpitala. Rozumiem, że szpital może zweryfikować podane tutaj informacje i upoważniam szpital do kontaktowania się z osobami trzecimi w celu weryfikacji prawdziwości i poprawności informacji podanych we wniosku. Rozumiem, że świadome podanie we wniosku informacji nieprawdziwych wyklucza uprawnienia do pomocy finansowej, może spowodować wycofanie przyznanej już pomocy finansowej i obciążenie mnie należnością wobec szpitala. ________________________________________________________________________ Imię i nazwisko (czytelnie): ________________________________________________________________________ Podpis Data 2 Rev. Jan 2015 *** WYPEŁNIĆ TYLKO WTEDY, GDY INNA OSOBA PONOSI BIEŻĄCE KOSZTY UTRZYMANIA WNIOSKODAWCY *** OŚWIADCZENIE O MIESZKANIU I WYŻYWIENIU *** Wypełnia osoba udzielająca pomocy pacjentowi i/lub rodzinie pacjenta *** Imię i nazwisko pacjenta: __________________________________________________________________ Imię i nazwisko osoby ponoszącej koszty utrzymania pacjenta. _________________________________________________________ Adres powyższej osoby _________________________________________________________________________________________ Nr telefonu - Dom ______________________ Praca ______________________ Komórkowy _________________________________ Relacja z pacjentem: _______________________________________________________ Do tej pory zapewniam/opłacam: □ Mieszkanie i wyżywienie □ Transport, raty kredytu na samochód, ubezpieczenie samochodu, benzynę itp. □ Leki □ Odzież □ Spłaty karty kredytowej □ Wydatki szkolne □ Inne, proszę opisać: ______________________________ Pomagam pacjentowi finansowo od ________________________________________________________ . Mogę nadal zapewniać powyższej osobie mieszkanie i wyżywienie, ale nie mogę w całości ani częściowo pokrywać jego/jej wydatków medycznych. ______________________________________________________________________ Podpis 3 _____________ Data Rev. Jan 2015