Wykaz Świadczeń Zdrowotnych INTER Zdrowie

Wykaz Świadczeń Zdrowotnych TU INTER Polska S.A. Realizowanych
w Ramach Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego INTER Zdrowie
Wykaz nr 1
KONSULTACJE LEKARSKIE
Lp.
Rodzaj świadczenia
Wartość
świadczenia
w PLN
Classic
Biznes
Lp.
Rodzaj świadczenia
•
1
•
2
Iniekcja dostawowa
Krwawienie z nosa – postępowanie
zachowawcze
Nacięcie krwiaka
Nacięcie ropnia
Opatrzenie nagłych i drobnych urazów
- odmrożenia
Opatrzenie nagłych i drobnych urazów
- oparzenia
Opatrzenie nagłych i drobnych urazów
- skręcenia
Opatrzenie nagłych i drobnych urazów
- szycie rany
Opatrzenie nagłych i drobnych urazów zwichnięcia – unieruchomienie kończyn
i stawów
Płukanie dróg łzowych
Płukanie uszu
Przedmuchiwanie trąbki słuchowej
Punkcja stawu
Usunięcie ciała obcego z gardła
Usunięcie ciała obcego z nosa
Usunięcie ciała obcego z oka
Usunięcie ciała obcego z ucha
Usunięcie kleszcza
Usunięcie woskowiny usznej
Założenie i usunięcie cewnika
Założenie i zdjęcie gipsu,
łącznie z kosztem materiałów
Założenie opatrunku - nos
Założenie opatrunku - oko
Założenie opatrunku - ucho
1
Internista
69
•
•
2
Lekarz rodzinny
69
•
•
3
Pediatra
69
•
4
Alergolog – nie dotyczy usługi
odczulania
69
5
Androlog
69
•
6
Anestezjolog
69
•
3
4
5
7
Angiolog
69
•
8
Audiolog
69
•
9
Chirurg
69
•
•
6
10 Chirurg naczyniowy
69
•
11 Chirurg onkolog
69
•
12 Dermatolog
69
•
13 Diabetolog
69
•
14 Endokrynolog
69
•
15 Flebolog
69
•
16 Foniatra
69
•
17 Gastrolog/Gastroenterolog
69
•
18 Geriatra
69
19 Ginekolog/Położnik
69
20 Ginekolog/Endokrynolog
69
•
21 Hematolog
69
•
22 Hepatolog
69
•
23 Hipertensjolog
69
•
24 Immunolog
69
25 Kardiolog
69
•
•
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26 Laryngolog/Otolaryngolog
69
•
•
21
27 Lekarz chorób zakaźnych
69
•
69
•
22
23
24
Lekarz medycyny podróży /medycyny
28
tropikalnej
29 Nefrolog
WYK|zdrowie|13/2014|1.0
Wykaz nr 2
ZABIEGOWE KONSULTACJE LEKARSKIE
•
•
•
•
69
•
•
30 Neonatolog
69
•
•
31 Neurochirurg
69
•
32 Neurolog
69
•
33 Okulista
69
•
•
34 Onkolog
69
•
•
35 Ortopeda
69
36 Proktolog
37 Psychiatra
7
8
9
Rodzaj świadczenia
•
1
2
69
•
3
69
•
38 Pulmonolog
69
•
39 Reumatolog
69
40 Traumatolog
69
41 Urolog
69
Anatoksyna przeciwtężcowa
Iniekcje domięśniowe* – bez kosztu leku
Iniekcje dożylne – bez kosztu leku
(nie dotyczy wlewów dożylnych)
Iniekcje podskórne* – bez kosztu leku
Iniekcje śródskórne* – bez kosztu leku
Próba uczuleniowa na lek
Zdjęcie szwów
Zmiana opatrunku
•
•
•
•
z kosztami
leków
i materiałów)
Classic Biznes
69
69
•
•
•
69
69
•
•
69
•
69
•
69
•
69
•
69
•
69
69
69
69
69
69
69
69
69
69
69
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
80
69
69
69
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Classic
Biznes
•
•
•
•
15
•
•
15
15
15
15
15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wykaz nr 3
ZABIEGI PIELĘGNIARSKIE
Lp.
•
Wartość
świadczenia
w PLN (łącznie
4
5
6
7
8
Wartość
świadczenia
w PLN
15
15
* nie dotyczy usługi odczulania i innych preparatów immunologicznych (szczepionki)
1
Wykaz nr 4
LABORATORIUM
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
2
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
Albuminy
10
•
Alfafetoproteina (AFP)
35
Antygen Hbe
29
Antygen Hbs
29
Antygen karcinoembrionalny (CEA)
36
Antytrombina III ilościowo
46
Badanie bakteriologiczne nasienia
25
Białko Bence-Jonesa
15
Białko całkowite
7
•
Białko ostrej fazy (CRP)
13
•
Bilirubina bezpośrednia
9
Bilirubina całkowita
7
•
Ceruloplazmina
23
Chlorki
8
•
Cholesterol
8
•
Cholesterol HDL
10
•
Cholesterol LDL
8
•
Cytologia
40
•
Czas koalinowo-kefalinowy (APTT)
12
Czas trombinowy (TT)
6
Czas tromboplastynowy (INR)
12
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
12
Diastaza/amylaza we krwi
12
•
Digoksyna – poziom w surowicy
27
Estradiol
35
Ferrytyna
27
Fibrynogen
13
Fosfataza alkaliczna (ZAS)
8
Fosforany
23
Fosfotaza kwaśna
14
Fosfotaza niesterczowa Kw
14
FSH
30
FT 3
25
FT 4
25
GGTP
8
•
Glukoza
7
•
Glukoza - glukometr
5
•
Gonadotropina (HCG)
30
Grupa krwi i Rh
17
•
Grzyby w moczu
28
Hemoglobina glikowana we krwi (HBA 1c)
25
IGE całkowite
30
Insulina
20
Kał – badanie ogólne
25
•
Kał na krew utajoną (1 próba)
11
•
Kał na lamblie (test ELISA)
25
•
Kał na nosicielstwo
80
Kał na pasożyty (3 próby)
36
•
Katecholaniny
28
Kinaza keratyninowa (CPK)
17
Kortyzol
28
Kreatynina
7
•
Kreatynina z dobowej zbiórki moczu
7
Kwas foliowy
31
Kwas moczowy
7
•
LH
30
Rodzaj świadczenia
Biznes
Lp.
Rodzaj świadczenia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Lipaza
Lipidogram
Lipoproteina a w surowicy LP(a)
Magnez
Miedź w surowicy
Mocz – ALA (ołów)
Mocz – badanie mikroskopowe ogólne
Mocz – badanie ogólne
Mocz – białko
Mocz – fosfor
Mocz – fosfor dobowo
Mocz – glukoza
Mocz – kreatynina
Mocz – kreatynina dobowo
Mocz – kwas moczowy
Mocz – kwas moczowy dobowo
Mocz – liczba Addisa
Mocz – magnez
Mocz – magnez dobowo
Mocz – metoksykatecholaminy
Mocz – poziom diastazy/amylazy
Mocz – wapń
Mocz – wapń dobowo
Mocznik
Mononukleoza – test
Morfologia krwi – płytki i rozmaz
Morfologia rozmaz ręczny
OB
Odczyn antystreptolizynowy (ASO)
Odczyn latexowy (RF)
Odczyn Waalera–Rosego
Ołów we krwi (AAS)
Osteokalcyna
Parathormon
Pierwotniaki w moczu
Posiew kału ogólny
Posiew kału w kierunku Rotai Adenowirusów
Posiew krwi
Posiew moczu
Posiew plwociny
Posiew płynu stawowego
93
94
95
96
97
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
13
37
50
7
•
23
30
5
•
7
•
6
•
6
•
10
6
•
6
•
6
6
•
6
10
•
6
•
6
50
6
•
10
•
10
7
•
30
11
•
10
•
5
•
10
15
12
25
45
40
10
25
Biznes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
25
•
25
25
25
25
•
•
•
•
•
98
Posiew w kierunku pałeczek Salmonella
i Shigella (SS)
25
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
Potas
Progesteron
Prolaktyna (PRL)
Proteinogram
Próba ciążowa (z krwi)
Próba ciążowa (z moczu)
Przeciwciała anty-HAV
Przeciwciała anty-Hbe
Przeciwciała anty-Hbs
Przeciwciała anty-HCV
Przeciwciała borelioza IgG
Przeciwciała borelioza IgM
7
25
25
40
32
12
65
40
40
40
30
30
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lp.
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
Przeciwciała chlamydia IgG
30
Przeciwciała chlamydia IgM/IgA
30
Przeciwciała cytomegalia IgG
30
Przeciwciała cytomegalia IgM
30
Przeciwciała helicobacter pylori
25
Przeciwciała herpes IgG
30
Przeciwciała herpes IgM
30
Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA1
40
Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA2
40
Przeciwciała przeciwtarczycowe ATPO
38
Przeciwciała przeciwtarczycowe ATG
38
Przeciwciała RH (ciąża)
32
Przeciwciała różyczka IgG
30
Przeciwciała różyczka IgM
30
Przeciwciała toxoplazmoza IgG
30
Przeciwciała toxoplazmoza IgM
30
PSA
35
Reticulocyty
6
Sód
7
•
Test antyglobulinowy
32
Testosteron (TTE)
25
Transaminaza ALAT
8
•
Transaminaza ASPAT
8
•
Trójglicerydy
17
Tyreotropina (TSH)
20
Wapń
7
•
Wapń zjonizowany
7
•
Witamina B 12
32
WR
7
Wskaźnik protrombinowy Quick
12
Wymaz z posiewem spod napletka
30
Wymaz z posiewem z cewki moczowej
30
Wymaz z posiewem z gardła
30
Wymaz z posiewem z jamy ustnej
30
Wymaz z posiewem z kanału szyjki macicy
30
Wymaz z posiewem z nosa
30
Wymaz z posiewem z odbytu
30
Wymaz z posiewem z oka
30
Wymaz z posiewem z pochwy
30
Wymaz z posiewem z rany
30
Wymaz z posiewem ze zmian skórnych
30
Wymaz z posiewem ze zmiany trądzikowej
30
Żelazo (Fe)
8
•
Żelazo krzywa wchłaniania
30
Żelazo wiązane TIBC transferyny
12
Rodzaj świadczenia
Biznes
Lp.
Rodzaj świadczenia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
7
8
9
10
11
12
13
14
15
EKG Holter
EKG próba wysiłkowa
EKG spoczynkowe
EMG
Gastroskopia
Holter ciśnieniowy
Kolonoskopia ze znieczuleniem
Mammografia
Rektoskopia ze znieczuleniem
Rezonans magnetyczny cholangiografia
bez kontrastu
Rodzaj świadczenia
1
2
3
Audiometria tonalna
Badanie histopatologiczne
Badanie pola widzenia
Biopsja - pobranie materiału do analizy
łącznie z badaniem cytologicznym
Densytometria screeningowa
EEG
4
5
6
Biznes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
400
•
17
Rezonans magnetyczny głowy
bez kontrastu
400
•
18
Rezonans magnetyczny jamy brzusznej
bez kontrastu
400
•
19
Rezonans magnetyczny klatki piersiowej
bez kontrastu
400
•
20
Rezonans magnetyczny kończyn
dolnych bez kontrastu
400
•
21
Rezonans magnetyczny kręgosłupa
lędźwiowego bez kontrastu
400
•
22
Rezonans magnetyczny kręgosłupa
piersiowego bez kontrastu
400
•
23
Rezonans magnetyczny kręgosłupa
szyjnego bez kontrastu
400
•
24
Rezonans magnetyczny miednicy
bez kontrastu
400
•
25
Rezonans magnetyczny nadnerczy
bez kontrastu
400
•
26
Rezonans magnetyczny oczodołów
bez kontrastu
400
•
27
Rezonans magnetyczny piersi
bez kontrastu
400
•
28
Rezonans magnetyczny podudzia
bez kontrastu
400
•
29
Rezonans magnetyczny prostaty
bez kontrastu
400
•
30
Rezonans magnetyczny przedramienia
bez kontrastu
400
•
31
Rezonans magnetyczny przysadki
mózgowej bez kontrastu
400
•
32
Rezonans magnetyczny ramienia
bez kontrastu
400
•
33
Rezonans magnetyczny ręki
bez kontrastu
400
•
34
Rezonans magnetyczny stawów
biodrowych bez kontrastu
400
•
35
Rezonans magnetyczny stawu
barkowego bez kontrastu
400
•
36
Rezonans magnetyczny stawu
łokciowego bez kontrastu
400
•
Biznes
37
Rezonans magnetyczny stawu
skokowego bez kontrastu
400
•
•
•
•
38
Rezonans magnetyczny stopy
bez kontrastu
400
•
39
Rezonans magnetyczny szyi
bez kontrastu
400
•
90
•
40
Rezonans magnetyczny śródstopia
bez kontrastu
400
•
50
80
•
•
41
Rezonans magnetyczny tkanek miękkich
bez kontrastu
400
•
Wykaz nr 5
DIAGNOSTYKA
Lp.
16
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
60
40
20
•
120
90
60
200
90
100
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
30
•
55
35
•
3
Lp.
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
4
Rodzaj świadczenia
Rezonans magnetyczny traktografia
bez kontrastu
Rezonans magnetyczny twarzoczaszki
bez kontrastu
Rezonans magnetyczny uda
bez kontrastu
Rezonans magnetyczny urografia
bez kontrastu
Rezonans magnetyczny zatok
bez kontrastu
RTG barku
RTG czaszki
RTG jamy brzusznej
RTG klatki piersiowej
RTG kolana
RTG kości krzyżowej
RTG kości nosowej
RTG kości piętowej
RTG kości podudzia
RTG kości przedramienia
RTG kości ramiennej
RTG kości udowej
RTG kręgosłupa lędźwiowego
RTG kręgosłupa piersiowego
RTG kręgosłupa szyjnego
RTG łopatki
RTG miednicy
RTG mostka
RTG nadgarstka/dłoni
RTG nosogardła
RTG obojczyka
RTG palca
RTG rzepki
RTG siodełko tureckie
RTG stawów biodrowych
RTG stawów krzyżowo-biodrowych
RTG stawu łokciowego
RTG stawu skokowego
RTG stawu skroniowo - żuchwowego
RTG stopy
RTG twarzoczaszki
RTG zatok
RTG żeber
RTG żuchwy
Sigmoidoskopia ze znieczuleniem
Skórne testy alergiczne metodą nakłuć
(20 alergenów)
Spirometria
Tomografia komputerowa głowy
bez kontrastu
Tomografia komputerowa jamy
brzusznej bez kontrastu
Tomografia komputerowa klatki
piersiowej bez kontrastu
Tomografia komputerowa kończyn
dolnych bez kontrastu
Tomografia komputerowa kończyn
górnych bez kontrastu
Tomografia komputerowa kości
bez kontrastu
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
Biznes
Lp.
Rodzaj świadczenia
400
•
90
Tomografia komputerowa kości
skroniowych bez kontrastu
200
•
400
•
91
Tomografia komputerowa kręgosłupa
lędźwiowego bez kontrastu
200
•
400
•
92
Tomografia komputerowa kręgosłupa
piersiowego bez kontrastu
200
•
400
•
93
Tomografia komputerowa kręgosłupa
szyjnego bez kontrastu
200
•
400
•
94
200
•
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
100
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tomografia komputerowa krtani
bez kontrastu
95
Tomografia komputerowa miednicy
bez kontrastu
200
•
96
Tomografia komputerowa mózgu
bez kontrastu
200
•
97
Tomografia komputerowa nadnerczy
bez kontrastu
200
•
98
Tomografia komputerowa nerek
bez kontrastu
200
•
99
Tomografia komputerowa nosogardła
bez kontrastu
200
•
100
Tomografia komputerowa oczodołów
bez kontrastu
200
•
101
Tomografia komputerowa płuc
bez kontrastu
200
•
102
Tomografia komputerowa podudzi
bez kontrastu
200
•
103
Tomografia komputerowa prostaty
bez kontrastu
200
•
104
Tomografia komputerowa przedramion
bez kontrastu
200
•
105
Tomografia komputerowa ramion
bez kontrastu
200
•
106
Tomografia komputerowa ręki
bez kontrastu
200
•
107
Tomografia komputerowa serca
bez kontrastu
200
•
108
Tomografia komputerowa stawów
barkowych bez kontrastu
200
•
109
Tomografia komputerowa stawów
biodrowych bez kontrastu
200
•
110
Tomografia komputerowa stawów
kolanowych bez kontrastu
200
•
111
Tomografia komputerowa stawów
łokciowych bez kontrastu
200
•
112
Tomografia komputerowa stawów
skokowych bez kontrastu
200
•
113
Tomografia komputerowa stawu
mostkowo-obojczykowego bez kontrastu
200
•
114
Tomografia komputerowa stóp
bez kontrastu
200
•
•
•
•
•
•
•
80
36
•
•
•
Biznes
200
•
115
Tomografia komputerowa szyi
bez kontrastu
200
•
200
•
116
Tomografia komputerowa śródstopi
bez kontrastu
200
•
200
•
117
Tomografia komputerowa tkanek
miękkich bez kontrastu
200
•
200
•
118
Tomografia komputerowa twarzoczaszki
bez kontrastu
200
•
200
•
119
200
•
200
•
200
•
Tomografia komputerowa ud
bez kontrastu
Tomografia komputerowa uszu
120
bez kontrastu
Lp.
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
Rodzaj świadczenia
Tomografia komputerowa wątroby
bez kontrastu
Tomografia komputerowa zatok
bez kontrastu
Urografia z kontrastem
USG ciąży (nie obejmuje badania
w technologii 3D/4D)
USG dłoni
USG Doppler aorta i tętnice biodrowe
USG Doppler jądra
USG Doppler prącia
USG Doppler tętnice krezkowe
USG Doppler tętnice lub żyły
kończyn dolnych
USG Doppler tętnice lub żyły
kończyn górnych
USG Doppler tętnice nerkowe
USG Doppler układu moczowego
USG Doppler w tętnicach szyjnych
i kręgowych
USG Doppler w tętnicach szyjnych
i podobojczykowych
USG Doppler wątroby
USG echo serca
USG jam opłucnowych
USG jamy brzusznej
USG jąder
USG klatki piersiowej
USG kolana
USG łokcia
USG miednicy mniejszej
USG mięśni
USG nadgarstka
USG narządu rodnego (bez USG ciąży)
USG oka
USG ortopedyczne
USG pachwiny
USG pachy
USG piersi
USG prostaty
USG przedramienia
USG przestrzeni zaotrzewnowej
USG przezciemiączkowe
USG stawów biodrowych (dzieci)
USG stawu barkowego
USG stawu biodrowego
USG stawu kolanowego
USG stawu łokciowego
USG stawu skokowego
USG stopy
USG ścięgna Achillesa
USG ślinianek
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
Biznes
200
•
200
•
100
•
60
•
60
85
85
85
85
•
•
•
•
•
85
•
85
•
85
85
•
•
Lp.
Rodzaj świadczenia
166 USG tarczycy
167 USG tkanek miękkich
USG tkanki podskórnej
168
i węzłów chłonnych
169 USG transrektalne
170 USG transrektalne stercza
171 USG układu moczowego i nerek
172 USG węzłów chłonnych
Wartość
świadczenia Classic
w PLN
60
60
Biznes
•
•
60
•
60
60
60
60
•
•
•
•
•
Wykaz nr 6
PROFILAKTYKA raz w roku ubezpieczeniowym (bez skierowania lekarskiego)
Lp.
Rodzaj świadczenia
Wartość
świadczenia
w PLN
Classic
Biznes
BADANIA LABORATORYJNE
1
Morfologia – płytki i rozmaz
11
•
•
2
OB
5
•
•
3
Glukoza
7
•
•
85
•
4
Lipidogram
37
85
•
5
Mocz - badanie ogólne
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6
Kreatynina
7
•
•
7
Mocznik
7
•
•
8
Kwas moczowy
7
•
•
9
Sód
7
•
•
10 Potas
7
•
•
11 Bilirubina
7
•
•
12 Transaminaza ASPAT
8
•
•
13 Transaminaza ALAT
8
•
•
14 PSA u mężczyzn po 40 roku życia
35
15 Kał na krew utajoną (1 próba)
11
85
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
16 EKG spoczynkowe
35
17 Mammografia po 40 roku życia
90
18 USG piersi
60
•
•
19 Cytologia ginekologiczna
40
•
•
•
SZCZEPIENIE PRZECIWKO GRYPIE (1 raz w roku ubezpieczeniowym)
Szczepienie przeciw grypie łącznie
20 z kosztami szczepionki, kwalifikacją
do szczepienia oraz iniekcją
69
•
•
Niniejszy Wykaz świadczeń zdrowotnych został zatwierdzony Uchwałą nr 13/2014 Zarządu
TU INTER Polska S.A. z dnia 11.03.2014 r. i ma zastosowanie do umów zawieranych
od dnia 20.03.2014 r.
Janusz Szulik
Prezes Zarządu
Roberto Svenda
Członek Zarządu
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony
5