BILET MIESIĘCZNY NORMALNY / ULGOWY (zakreślić właściwe

BILET MIESIĘCZNY
NORMALNY / ULGOWY
(zakreślić właściwe)
Imię i nazwisko:............................................................................................................................
Ulica: ............................................................................................................................................
Kod Pocztowy:…………-………………… Miejscowość:........................................................................
Dokument tożsamości: (zakreślić właściwe)
dowód osobisty (bilet normalny),
legitymacja szkolna,
legitymacja studencka,
legitymacja nauczyciela,
legitymacja nauczyciela akademickiego,
legitymacja dziecka niepełnosprawnego,
legitymacja osoby niewidomej.
Seria i nr dokumentu osobistego:...............................................................................................
PESEL:
Trasa:..........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:...................................................................................................................
Dzień i godzina odjazdu busa w którym będzie odebrany bilet:.................................................
....................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wystawienia biletu miesięcznego, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Podpis...................................................