oświadczenie w sprawie opłacania składek na ubezpieczenie

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE OPŁACANIA SKŁADEK NA
UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE
U
I. Informuję, iż nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, ponieważ w okresie
wykonywania umowy:
1. Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w ..................................................................................
i osiągam dochody z tytułu umowy o pracę powyżej najniższego wynagrodzenia.
2. Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w ..................................................................................
i pobieram emeryturę.
3. Jestem studentem do ukończenia 26 roku życia i studiuję w .................................................................... .
4. Wykonuję pracę na podstawie umowy zlecenia w miesiącu ......................................... i opłacam składki
do ZUS w ............................................................................ .
5. Jestem ubezpieczony z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej i nie zgłaszam się do
dodatkowego ubezpieczenia.
.................................................
(data i podpis)*
P
II. Informuję, iż podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu, ponieważ:
1. Jestem emerytem, rencistą i zawarta umowa zlecenie jest jedyną umową zawartą w tym miesiącu.
2. Jestem pracownikiem i wynagrodzenie moje jest niższe od najniższego wynagrodzenia.
3. Nie jestem nigdzie zatrudniony.
.................................................
(data i podpis)*
P
III. Zgłaszam się do dobrowolnego ubezpieczenia:
- emerytalnego,
- rentowego,
z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy zlecenia.
.................................................
(data i podpis)*
P
P
*
Wypełnić lub zakreślić odpowiedni punkt.
P