Deklaracja - Multiserwis

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO OPIEKI W CENTRUM MEDYCZNYM ENEL-MED
, pracownik /
Multiserwis Sp z o.o.
współpracownik firmy
Ja
(imię)
(nazwisko)
(PESEL)
(nazwa firmy)
zgłaszam siebie do opieki w ramach indywidualnego pakietu usług medycznych wspieranych przez Multiserwis Sp z o.o. w Centrum Medycznym ENEL-MED.
LP.
Imię
Nazwisko
PESEL
NIP lub
Numer
dowodu
osobistego
Numer telefonu
kontaktowego
Adres zamieszkania
Ulica
Nr.
Nr.
domu lokalu
Kod
pocztowy
Miejscowość
Tel.
komórkowy
Tel.
domowy
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
1
Dodatkowo zgłaszam niżej wymienione osoby i deklaruję gotowość ponoszenia z tego tytułu miesięcznej opłaty.
1
2
3
[BASIC ] indywidualny (pracownik) opłata/mies. ……..00 PLN**
[BASIC ] partnerski (żona/mąż/partner/dziecko*) opłata/mies…….... 00 PLN**
[BASIC] rodzinny (żona/mąż/partner/2+ dzieci*) opłata/mies. ………...00 PLN**
[STANDARD] indywidualny (pracownik) opłata/mies. ……………00 PLN**
[STANDARD] partnerski (żona/mąż/partner/dziecko*) opłata/mies. ……………. 00 PLN**
[STANDARD ] rodzinny (żona/mąż/partner/2+ dzieci*) opłata/mies. …………..00 PLN**
[OPTIMUM ] indywidualny (pracownik) opłata/mies. …….00 PLN**
[SENIOR ] koszt za 1 osobę (rodzica/teścia) opłata/mies. …………..00 PLN**
[OPTIMUM ] partnerski (żona/mąż/partner/dziecko*) opłata/mies……... 00 PLN**
[OPTIMUM] rodzinny (żona/mąż/partner/2+ dzieci*) opłata/mies. ………...00 PLN**
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na comiesięczne potrącanie z mojego wynagrodzenia / doliczenie do przychodu w okresie od dnia …./…./…. r. do odwołania, kwoty za pakiet indywidualny …………
PLN oraz potrącania z mojego wynagrodzenia / doliczenie do przychodu kwoty za członków rodziny ………… PLN tytułem opieki medycznej w Centrum Medycznym ENEL-MED SA, jednak nie
krócej niż przez okres 12 m-cy od dnia dokonania zgłoszenia.
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie Centrum Medycznemu ENEL MED SA, z siedzibą w Warszawie (00-195) przy ul. Słomińskiego 19 lok. 524, danych osobowych podanych przeze
mnie w niniejszej deklaracji przez [nazwa i adres firmy] i przetwarzanie ich w celu realizacji umowy o świadczenie usług medycznych ……………………………………………………………………… [dane
umowy].
Jednocześnie zostałem(am) poinformowany(a), że w momencie udostępnienia danych osobowych ich administratorem staje się Centrum Medyczne ENEL-MED SA oraz o przysługującym mi
prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania.
………………………………………………………
miejsce i data
……………………………………………………………………………………
czytelny podpis składającego deklarację
Dostarczono do działu zatrudnienia i płac dnia …………….…………………….. .
*
Dziecko do 18 roku życia lub młodzież ucząca się do 26 roku życia.
** Opłata może ulec zmianie w okresach rocznych wg wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych ogłaszanego przez GUS w MP za ostatni rok w stosunku do roku poprzedniego.