SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFICZNE CT

CENTRUM DIAGNOSTYKI WETERYNARYJNEJ CDvet
Pracownia Tomografii Komputerowej
ul. Broniewskiego 65
93-258 Łódź
Tel. 42 6431262
www.diagnostykaweterynaryjna.com
SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFICZNE CT
Imię pacjenta
…………………………….., Rasa ………………….., Pies  ,Kot 
,Inny
 …..............
Wiek ………………, Płeć: Samiec , Samica, Sterylizowany . Tatuaż/Mikrochip ………………………………
Imię i Nazwisko właściciela………………………………………………., Nr telefonu……………………………………
Adres…………………………………………………………………………,E-mail…………………………………………
Objawy
choroby……………………………………………………………………………………………
chorobowe/Podejrzenie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Aktualnie
przyjmowane
leki…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi
na
temat
znieczulenia…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ZAKRES, CEL BADANIA I LOKALIZACJA ANATOMICZNA…..................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
……
WSKAZANIA OGÓLNE
Oczodół
Ocena guza (rozległość,
Ocena struktur kostnych
Naciek, unaczynienie)
np. złamań
Ocena zmian anatomicznych
Ocena tkanek w obrębie
Planowany zabieg chirurgiczny
oczodołu np. guzów, ropni,
Ustalenie rokowania
ciał obcych zagałkowych
Kontrola choroby i leczenia
………………………………………………………..
Czaszka
WSKAZANIA SZCZEGÓ ŁOWE
Podejrzenie złamań
Podejrzenie guza
Mózg
Podejrzenie guza
Podejrzenie krwawienia
Badanie unaczynienia
Jama nosowa/Twarzoczaszka
Podejrzenie guza
Podejrzenie aspergilozy, ciała
obcego, infekcji bakteryjnej
Podejrzenie złamań kości
Ocena zębów, żuchwy,
szczęki
Ucho
Ocena zewnętrznego
kanału słuchowego
Chroniczne otitis externa
Podejrzenie guza
Choroby ucha środkowego
Kręgosłup/Kanał kręgowy
Podejrzenie dyskopatii
Podejrzenie guza
Podejrzenie osteomyelitis
Podejrzenie zwężenia
lędźwiowo-krzyżowego
Podejrzenie złamań
Kończyny
Stawy barkowe
Stawy łokciowe (dysplazja)
Stawy biodrowe (dysplazja)
Stawy kolanowe
Stawy skokowe
Złamania
Zwapnienia ścięgien np. mięśnia dwugłowego
Klatka piersiowa
Podejrzenie guzów płuc
Podejrzenie guzów śródpiersia
Podejrzenie guzów, złamań żeber
Jama brzuszna/miedniczna
Podejrzenie guza trzustki
Podejrzenie guza, ropnia, pseudocysty wątroby
Schorzenie nerek, moczowodów, prostaty
Podejrzenie guza nadnerczy
Inne………………………………………………………
................................................................
…………………………………………………………….
PROSIMY O DOŁĄCZENIE BADAŃ MORFOLOGICZNYCH I BIOCHEMICZNYCH KRWI NIE STASZYCH NIŻ TRZY DNI ORAZ INNYCH BADAŃ
DODATKOWYCH
NIEZBĘDNYCH DO BEZPIECZNEGO ZNIECZULENIA. W RAZIE PYTAŃ I WĄTPLIWOŚCI ZACHĘCAMY DO KONTAKTU Z C D vet.
Miejscowość i data
Pieczątka, podpis i nr telefonu lekarza