Dane dziecka Informacje dodatkowe

(wypełnij drukowanymi literami)
Numer i adres placówki pierwszej preferencji
Proszę/Prosimy o przyjęcie dziecka do
przedszkola/punktu przedszkolnego
(podać numer i adres)
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
-
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
−
Województwo
Powiat
Gmina
Informacje dodatkowe
Informacje o dziecku
Wielodzietność rodziny kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Niepełnosprawność kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Samotne wychowywanie kandydata (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Objęcie kandydata pieczą zastępczą (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym
Dziecko z placówki opiekuńczo - wychowaweczej (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Dziecko, którego oboje rodziców (prawnych opiekunów) płaci podatki w Rzeszowie* (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Dziecko, którego jedno z rodziców (prawnych opiekunów) płaci podatki w Rzeszowie* (wpisz „TAK” lub „NIE”)
Dziecko, którego oboje rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, studiuje lub uczy się w trybie dziennym**
(wpisz „TAK” lub „NIE”)
Dziecko, którego jedno z rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, studiuje lub uczy się w trybie dziennym**
(wpisz „TAK” lub „NIE”)
Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola (wpisz „TAK” lub „NIE”)
* Kserokopia pierwszej strony zeznania podatkowego za rok 2013 lub 2012
** Zaświadczenie z zakładu pracy, uczelni lub szkoły, wydruk z CEIDG
Pobyt dziecka w placówce
Godziny pobytu dziecka w placówce: od
do
Kolejne preferowane przedszkola/oddziały przedszkolne dla zgłaszanego dziecka
2. preferencja
3. preferencja
proszę odwrócić
Zapisy do klasy I szkoły podstawowej
Wypełniają rodzice dzieci pięcio i sześcioletnich
Szkoła obwodowa
Preferowana szkoła (jeśli inna niż obwodowa)
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka
Imię
Nazwisko (obecne)
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Adres e-mail
Adres zamieszkania matki/ opiekunki
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
−
Nr lokalu
Adres zamieszkania ojca/ opiekuna
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
−
Oświadczenie
Oświadczenie
Jestem podatnikiem miasta Rzeszów
Jestem podatnikiem miasta Rzeszów
Inne telefony kontaktowe
Oświadczam (Oświadczamy), że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejszym przyjmuję (przyjmujemy) do wiadomości i wyrażam
(wyrażamy) zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data przyjęcia karty zgłoszenia
(wypełnia placówka)
Podpisy rodziców / opiekunów
(wypełnij drukowanymi literami)
Potwierdzam, że
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Urodzony(a)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
w
Adres zamieszkania
Kod
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
−
Dostarczył(a) komplet dokumentów, wymaganych w procesie rekrutacji do:
Nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
(Miejscowość, data)
(Pieczatka szkoły oraz podpis osoby upoważnionej do
odbioru dokumentów)