Zlecenie wykonania usługi inspekcji TV / inwentaryzacji sieci wod

ZLECENIE WYKONANIA USŁUGI
PWiK w Głogowie
sp. z o.o.
inspekcji TV / inwentaryzacji sieci wod-kan / wykrywanie nieszczelności /
badanie wydajności hydrantu
ul Łąkowa 52, 67-200 Głogów
tel. 076 834-21-31
Prosimy o wypełnianie formularza DRUKOWANYMI LITERAMI
TI-ZLEC-2015-v1
Zleceniodawca
Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy
NIP / PESEL
Ulica, nr domu
Kod pocztowy, Miejscowość
Telefon kontaktowy
e-mail
Zlecam wykonanie:
□
Inspekcji TV rurociągu kamerą do dużych średnic z / bez czyszczenia rurociągu*
przy ul. ………………….………………………………………….……………………………………………………………….………………………
□
Inspekcji TV rurociągu kamerą do małych średnic z / bez czyszczenia rurociągu*
przy ul. ………………….………………………………………….……………………………………………………………….………………………
□
Inwentaryzacja sieci wod-kan i odszukiwania obiektów (sprawdzanie przebiegu, kolizji z innymi sieciami,
lokalizacji awarii, itp.) przy ul. ……………………………………….…………………………………………………….………………………
□
Inwentaryzacja sieci i przyłączy kanalizacyjnych za pomocą agregatu dymotwórczego („zadymiacza”)
przy ul. ………………….……………………………………………………….………………………………………………….………………………
□
Wykrywanie nieszczelności rurociągu przy ul. ………………….………………………………………….……….…………………………
□ Badanie wydajności hydrantu
Uwagi: ………………………………………….………………………………………….…………………………………….…….………………………
…………….……………………………………….………………………………………..….………………………………………….………………………
Oświadczenia:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji czynności wynikającej
z przedmiotowego zlecenia zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Administratorem moich danych
osobowych zawartych we wniosku jest PWiK w Głogowie sp. z o.o. z siedzibą w Głogowie przy ul. Łąkowej 52 i osoba, której dane
dotyczą ma prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji
czynności wynikających z niniejszego zlecenia.
Zobowiązuję się do uregulowania należności za powyższe zlecenie w terminie 14 dni od otrzymania faktury
Data
Miejscowość
Podpis Inwestora
* niepotrzebne skreślić
TI-ZLEC-2015-v1
Strona 1 z 1