ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Zaświadcza się, że stan

Załącznik Nr 2
...................................................
(pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia)
.......................................
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Zaświadcza się, że stan zdrowia Pana(Pani) ...........................................................................
(imię i nazwisko)
Nr PESEL ....................................... pozwala (nie pozwala)* na wykonanie próby
wydolnościowej, testu sprawności fizycznej, próby wysokościowej oraz przystąpienie do
sprawdzianu z pływania.
*
- niewłaściwe skreślić
............................................................
(pieczątka i podpis lekarza)