docKarta zgłoszenia
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta zgłoszenia
K A R T A Z GŁ OSZ ENIA XIV Otwarty Rajd Turystyczny Cyklistów ,,Jesteśmy w Unii” Lębork - Cewice - Nowa Wieś Lęborska 1 maja 2016 r. nazwisko i imię / Familien name und Forname / surname and first name - - K/F/W M/M/M Płeć / Geschlecht / sex data urodzenia / Geburtsdatum / birthday ..................................................................................................................................................................................... kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, / PZL und Ort , Str. u. Hausnummer / ZIP code, city, street, number ................................................................... .................................... ........................................................................ Państwo / Natiolittat / Nationality e-mail ......... zdolny do udziału w Rajdzie Rowerowym nr startowy klub / Verein / club inne uwagi .................................................................... Podpis Zawodnika Niniejszym oświadczam że jestem zdolny do udziału w X Otwartym Rajdzie Cyklistów “ Jesteśmy W Unii” i startuję na własną odpowiedzialność (Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12.09.2001 r. Dz.U. 101 poz.1095). ......................................................... podpis zawodnika / signature Starostwo Lęborskie , ul. Czołgistów 5 , tel. (59) 863 28 18, [email protected] K A R T A Z GŁ OSZ ENIA XIV Otwarty Rajd Turystyczny Cyklistów ,,Jesteśmy w Unii” Lębork - Cewice - Nowa Wieś Lęborska 1 maja 2016 r. nazwisko i imię / Familien name und Forname / surname and first name - - K/F/W M/M/M Płeć / Geschlecht / sex data urodzenia / Geburtsdatum / birthday ..................................................................................................................................................................................... kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, / PZL und Ort , Str. u. Hausnummer / ZIP code, city, street, number ................................................................... .................................... ........................................................................ Państwo / Natiolittat / Nationality ......... zdolny do udziału w Rajdzie Rowerowym .................................................................... Podpis Zawodnika e-mail nr startowy klub / Verein / club inne uwagi Niniejszym oświadczam że jestem zdolny do udziału w X Otwartym Rajdzie Cyklistów “ Jesteśmy W Unii” i startuję na własną odpowiedzialność (Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12.09.2001 r. Dz.U. 101 poz.1095). ......................................................... podpis zawodnika / signature Starostwo Lęborskie , ul. Czołgistów 5 , tel. (59) 863 28 18, [email protected]
