WNIOSEK O OBJĘCIE PATRONATEM HONOROWYM LUB UDZIAŁ

Załącznik do Zarządzenia Nr III/42/2013
Burmistrza Miasta Jasła
z dnia 06.03.2013 roku
WNIOSEK O OBJĘCIE PATRONATEM HONOROWYM
LUB UDZIAŁ W KOMITECIE HONOROWYM
BURMISTRZA MIASTA JASŁA
Wnioskodawca (nazwa organizatora przedsięwzięcia wraz z adresem, numerem telefonu
i adresem e-mail):
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Osoba do kontaktu ze strony Wnioskodawcy (stanowisko, numer telefonu):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wniosek dotyczy:
o objęcia patronatem honorowym
o udziału w komitecie honorowym
Nazwa przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Miejsce i termin organizacji przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zasięg przedsięwzięcia:
o
o
o
o
lokalny
regionalny
ogólnopolski
międzynarodowy
Charakter przedsięwzięcia:
o kulturalny
o
o
o
o
naukowy
sportowy
gospodarczy
inny…………………………………………………………………………………….
Planowana liczba uczestników (w przybliżeniu)…………………………………………….
Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z organizacji
przedsięwzięcia?
o tak
o nie
Źródła finansowania przedsięwzięcia:
o
o
o
o
środki własne
środki UE
sponsoring
inne:……………………………………………………………………………………
Partnerzy i/lub współorganizatorzy, patroni honorowi i medialni przedsięwzięcia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Do wniosku dołączono:
o program przedsięwzięcia
o regulamin przedsięwzięcia
………………………………………….
/miejsce i data/
………………………………………
/podpis wnioskodawcy/
Adnotacja Kancelarii Burmistrza
Wniosek rozpatrzono:
o pozytywnie
o negatywnie
…………………………………………..
/Data i podpis osoby upoważnionej/