Urząd Stanu Cywilnego Jerzmanowice 372B 32

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz Nr 34-USC
…………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………
adres
Urząd Stanu Cywilnego
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
……………………………………………………………………………………………
adres
……………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy
WNIOSEK
o udzielenie ślubu poza lokalem USC
Zwracam się z prośbą o udzielenie ślubu w (zaznacz właściwe):
- domu,
- remizie OSP,
- plenerze,
- restauracji,
- inne: ...................................................................................................................................................................................
w miejscowości ........................................................................................................................................................................
adres ...........................................................................................................................................................................................
Prośbę swoją motywuję:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Wskazane we wniosku miejsce zawarcia małżeństwa zapewnia zachowanie uroczystej formy jego zawarcia
oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński.
…………………………………………………………………………
czytelny podpis
Załączniki:
1. Pokwitowanie wpłaty 1000,00 złotych
Strona 1 z 1