RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA 16
Transkrypt
RADIOLOGIA STOMATOLOGICZNA 16
DZIA£ PI¥TY Interpretacja radiologiczna w patologii zachowawczej, wystêpowanie chorób przyzêbia prawdopodobnie zwiêkszy siê. Jednak¿e sta³e udoskonalanie metod leczniczych mo¿e te prognozy zmieniæ. Przyczyny chorób przyzêbia obejmuj¹ wiele czynników miejscowych i ogólnych. Drobnoustroje tworz¹ce p³ytkê bakteryjn¹ pe³ni¹ zasadnicz¹ rolê w zapocz¹tkowaniu i postêpie procesów destrukcji tkanek przyzêbia. Kolonizuj¹ one powierzchniê korzenia zêba, wnikaj¹ w przestrzeñ pomiêdzy korzeniem zêba a brzegiem dzi¹s³a i stymuluj¹ przewlek³e zmiany zapalne. Wynikiem tego procesu jest powstanie kieszonki patologicznej, przemieszczanie siê przyczepu nab³onkowego w kierunku dowierzcho³kowym oraz resorpcja koœci wyrostka zêbodo³owego. Podatnoœæ na choroby przyzêbia jest wiêksza u palaczy, ludzi starszych, osób o niskim poziomie edukacji, zaniedbanym uzêbieniu, po przebytej destrukcji przyzêbia i chorych na cukrzycê. G³ówn¹ rolê obronn¹ odgrywa system immunologiczny gospodarza. Antygeny bakteryjne wywo³uj¹ odpowiedŸ immunologiczn¹, która aktywuje proces destrukcji i eliminacji bakterii. W procesie tym wa¿n¹ rolê pe³ni¹ granulocyty obojêtnoch³onne i monocyty, u wielu pacjentów z chorob¹ przyzêbia stwierdzono defekt funkcjonalny tych komórek. Równoczeœnie system immunologiczny mo¿e przyczyniæ siê do uszkodzenia przyzêbia poprzez uwalnianie limfokin. Kliniczn¹ manifestacj¹ obecnoœci bakterii i odpowiedzi gospodarza jest reakcja zapalna ze strony przyzêbia. Najczêœciej spotykanym pierwszym jej objawem jest zapalenie dzi¹se³, ale istniej¹ postacie zapalenia przyzêbia bez objawów zapalnych ze strony dzi¹se³. Progresja tych schorzeñ prowadzi do powstania kieszonek patologicznych, co jest powszechnym objawem choroby przyzêbia. Inne objawy kliniczne to: krwawienie z dzi¹se³, ropny wyciek z kieszonek, obrzêk tkanek, resorpcja wyrostka zêbodo³owego i ruchomoœæ zêbów. Zapalenie przyzêbia doros³ych rzadko rozwija siê powoli od postaci ³agodnej do zaawansowanej, zwykle postêpuje skokowo. Przebieg choroby jest epizodyczny, z okresami czynnego zapalenia i utraty przyczepu ³¹cznotkankowego, po których nastêpuj¹ okresy (czêsto lata) utajenia objawów. Stopieñ zaawansowania choroby okreœla siê, mierz¹c poziom przyczepu ³¹cznotkankowego. Epizody zaostrzenia choroby mog¹ siê powtarzaæ. Czas trwania okresów zaostrzeñ i remisji zale¿y od rodzaju choroby przyzêbia, charakteru patogenów bakteryjnych oraz od odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Na przebieg choroby wp³yw maj¹ takie czynniki, jak choroby uk³adowe, wiek, stan uk³adu immunologicznego, uraz zgryzowy i stres. Przebieg procesu destrukcyjnego mo¿e ulec samoistnej remisji. Choroba zwykle przebiega bezboleœnie i wiêkszoœæ pacjentów nie zdaje sobie sprawy z jej istnienia. Jest wiele skutecznych metod terapii, takich jak higiena jamy ustnej, skaling czy leczenie chirurgiczne. 304 OCENA CHOROBY PRZYZÊBIA WARTOœÆ BADAÑ RADIOLOGICZNYCH Badania radiologiczne s¹ wa¿n¹ metod¹ w ocenie chorób przyzêbia. Dostarczaj¹ wartoœciowych informacji o stanie przyzêbia i rejestruj¹ stan koœci w trakcie ca³ego przebiegu choroby. Radiogramy pozwalaj¹ klinicyœcie okreœliæ stopieñ destrukcji wyrostka zêbodo³owego, zidentyfikowaæ obecnoœæ miejscowych czynników dra¿ni¹cych oraz cech przyzêbia mog¹cych mieæ wp³yw na rokowanie. S¹ równie¿ istotne w ocenie poszczególnych punktów, wymienionych na tablicy 16.1. Nale¿y podkreœliæ, ¿e badanie kliniczne i radiologiczne wzajemnie siê uzupe³niaj¹. Badanie kliniczne obejmuje pomiar g³êbokoœci kieszonek, wskaŸnik dzi¹s³owy, ocenê ruchomoœci zêbów i okreœlenie wysokoœci zachowanego dzi¹s³a w³aœciwego. Nieuchwytne radiologicznie objawy s¹ dostêpne badaniu klinicznemu, natomiast zmiany patologiczne doskonale widoczne na radiogramach s¹ trudne do rozpoznania i oceny za pomoc¹ badania klinicznego. Radiografia jest wa¿nym elementem procesu diagnostycznego. Pomimo tego, ¿e badanie radiologiczne dobrze obrazuje zaawansowane zmiany w chorobach przyzêbia, mo¿e nie ujawniæ innych, równie wa¿nych zmian w przyzêbiu brze¿nym. Tak wiêc ustalenie w³aœciwego rozpoznania wymaga TABLICA 16.1 Radiologiczna ocena stanu przyzêbia Radiogramy maj¹ szczególne znaczenie w ocenie nastêpuj¹cych punktów: · Stopieñ zniszczenia koœci · Stan brzegu wyrostka zêbodo³owego · Zniszczenie tkanki kostnej w okolicy furkacji korzeni · Szerokoœæ szpar ozêbnej · Obecnoœæ czynników miejscowych, które mog¹ inicjowaæ lub wik³aæ chorobê przyzêbia Kamieñ nazêbny Ÿle ukszta³towane lub nawisaj¹ce wype³nienia · D³ugoœæ i morfologia korzeni zêbów oraz stosunek korony do korzenia · Stosunki anatomiczne Stosunek zmian destrukcyjnych w przyzêbiu do dna zatoki szczêkowej Brak zêbów lub obecnoœæ zêbów nadliczbowych czy zatrzymanych · Czynniki patologiczne: Próchnica Zmiany oko³owierzcho³kowe Resorpcja korzeni Rozdzia³ 16 Choroby przyzêbia analizy danych klinicznych pacjenta ³¹cznie z dokumentacj¹ radiologiczn¹. OGRANICZENIA RADIOGRAFII Radiogramy mog¹ dostarczyæ niedok³adnych informacji na temat stanu przyzêbia. Oto trzy g³ówne ograniczenia metody: 1. Radiogramy obrazuj¹ trójwymiarowe struktury w dwóch wymiarach, zatem niektóre zmiany w przyzêbiu mog¹ zostaæ zamaskowane przez nak³adaj¹c¹ siê na ich obraz warstwê zdrowej koœci. Równie¿ z powodu nak³adaj¹cych siê struktur zêbów, dok³adnie uwidacznia siê jedynie obszar wyrostka zêbodo³owego pomiêdzy zêbami. Jednoczeœnie niewielkie ró¿nice w gêstoœci korzeni zêbów (s¹ bardziej przepuszczalne dla promieni rentgenowskich) mog¹ sugerowaæ policzkowe lub jêzykowe zniszczenie koœci. Jednak¿e wykonanie wielu zdjêæ pod ró¿nymi k¹tami, tak jak w statusie zêbowym, pozwala na uzyskanie trójwymiarowego obrazu i ocenê ewentualnego stopnia zniszczenia policzkowej czy jêzykowej blaszki zbitej wyrostka zêbodo³owego. 2. Destrukcja koœci uwidoczniona na radiogramach jest mniejsza ni¿ w rzeczywistoœci. Pocz¹tkowe, niewielkie zmiany gêstoœci koœci mog¹ nie ujawniæ siê radiologicznie. 3. Radiogramy nie ujawniaj¹ stosunku tkanek miêkkich do twardych, a wiêc nie dostarczaj¹ informacji na temat g³êbokoœci kieszonek dzi¹s³owych. Z tych powodów, chocia¿ zdjêcia rentgenowskie odgrywaj¹ nieocenion¹ rolê w planowaniu leczenia, musz¹ byæ uzupe³nione starannym badaniem klinicznym. TECHNIKI BADANIA Wysoka jakoœæ techniczna zdjêcia zwiêksza wartoœæ radiogramów do oceny choroby przyzêbia. Zdjêcia skrzyd³owo-zgryzowe oraz zdjêcia zêbowe s¹ najbardziej przydatne w ocenie zmian w przyzêbiu brze¿nym. Ten zakres materia³u zosta³ szczegó³owo omówiony w rozdzia³ach na temat projekcji i techniki wykonywania zdjêæ wewn¹trzustnych (patrz rozdz. 5 i 8), w tym miejscu podkreœlono pewne elementy szczególnie wa¿ne przy obrazowaniu koœci wyrostka zêbodo³owego. UMIESZCZENIE FILMU I KIERUNEK WI¹ZKI PROMIENIOWANIA Film nale¿y umieœciæ równolegle do osi d³ugiej zêba lub tak blisko idealnej pozycji, jak na to pozwol¹ wymiary i budowa jamy ustnej. Wi¹zka promienio- wania X powinna byæ prostopad³a do osi d³ugiej zêba i p³aszczyzny filmu. Zachowanie tych zasad pozwala na uzyskanie dobrych technicznie, niezniekszta³conych obrazów zêbów i tkanek przyzêbia. Zdjêcia skrzyd³owo-zgryzowe s¹ bardziej precyzyjne w rejestrowaniu odleg³oœci pomiêdzy po³¹czeniem szkliwno-kostniwnym a brzegiem wyrostka zêbodo³owego, poniewa¿ w tej technice wi¹zka promieniowania pada prostopadle do osi d³ugiej zêba, obrazuj¹c dok³adnie stosunek wysokoœci wyrostka zêbodo³owego do korzeni zêbów. Na zdjêciach zêbowych, zw³aszcza w bocznym odcinku szczêki, relacje pomiêdzy zêbami a wysokoœci¹ wyrostka zêbodo³owego s¹ zniekszta³cone, poniewa¿ z powodu obecnoœci podniebienia twardego, dla uwidocznienia wierzcho³ków korzeni zêbów, tubus aparatu podczas wykonywania zdjêcia kierujemy nieco ku do³owi. W tej sytuacji policzkowy brzeg wyrostka zêbodo³owego mo¿e siê rzutowaæ na poziomie, lub nawet powy¿ej po³¹czenia szkliwno-kostniwnego od strony jêzykowej, co mo¿e sprawiaæ wra¿enie, ¿e wyrostek zêbodo³owy jest wy¿szy ni¿ w rzeczywistoœci. Zdjêcie odzwierciedla prawid³owy stosunek zêbów do wyrostka zêbodo³owego, je¿eli: (1) punkty styczne koron nie nak³adaj¹ siê na siebie, (2) korzenie zêbów s¹siednich nie nak³adaj¹ siê na siebie, natomiast (3) policzkowe i jêzykowe guzki trzonowców nak³adaj¹ siê na siebie. Ostatnio niektórzy periodontolodzy zalecaj¹ stosowanie pionowych zdjêæ skrzyd³owo-zgryzowych. Metoda ta zak³ada u¿ycie siedmiu filmów nr 2 dla wizualizacji trzonowców, przedtrzonowców, k³ów i okolicy przedniej. Zdjêcia te maj¹ zalety klasycznych zdjêæ skrzyd³owo-zgryzowych, ale wykazuj¹ obni¿enie wysokoœci wyrostka nawet przy niewielkiej utracie koœci. Zdjêcia pantomograficzne nie s¹ zalecane do oceny choroby przyzêbia, poniewa¿ na ich podstawie klinicyœci nie doceniaj¹ niewielkiej destrukcji koœci, a przeceniaj¹ znaczne zniszczenie przyzêbia. WARUNKI EKSPOZYCJI I OBRÓBKA FILMU Dla zobrazowania wyrostka zêbodo³owego cenne s¹ zdjêcia wykonywane przy wysokich wartoœciach napiêcia pr¹du, rzêdu 80 kVp, technik¹ tward¹, o du¿ej skali szaroœci, poniewa¿ lepiej odwzorowuj¹ szczegó³y struktur kostnych oraz korzeni zêbów. Zdjêcia jasne s¹ bardziej przydatne do oceny warstwy korowej koœci. Zastosowanie kolimatora zmniejsza promieniowanie rozproszone oraz poprawia jakoœæ obrazu. UWAGI DODATKOWE I TECHNIKI Lekarz stomatolog musi okreœliæ optymaln¹ czêstotliwoœæ badañ radiologicznych u pacjentów z chorob¹ przyzêbia. Radiogramy wszystkich obszarów 305