Formularz uczestnictwa w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”

Formularz uczestnictwa w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”
Pola oznaczone gwiazdką* są obowiązkowe. Prosimy o czytelne wypełnianie DRUKOWANYMI literami.
Zgłoszenia niepełne lub wypełnione w sposób nieczytelny nie wezmą udziału w Promocji.
Symbol produktu*:_______________________Data zakupu*:____________________________
Imię i nazwisko:*________________________________________ Rok urodzenia____________
Ulica, nr budynku i mieszkania:*___________________________________________________
Kod pocztowy:*____________Miejscowość:*_______________Poczta:____________________
Szybki kontakt* Telefon:__________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________
Prosimy o wpisywanie przynajmniej jednej z w/w danych do szybkiego kontaktu pozwalających
na ew. zawiadomienie o brakach w tym zgłoszeniu
Nr rachunku bankowego*
Skąd dowiedziała się Pani/Pan o promocji*?
□ Internet
□ Prasa
□ Materiały w sklepie
□
□
Sprzedawca
Rodzina / znajom
Oświadczenia Uczestnika Promocji
Proszę oznaczyć znakiem „X” w kratce z lewej strony treści oświadczeń, na które wyraża Pani/Pan zgodę, a następnie podpisać
się we wskazanym poniżej miejscu. Brak oznaczenia kratek w punkcie 1 i 1A lub brak podpisu na dole strony skutkować będą
odrzuceniem zgłoszenia.
□ 1. Zgłaszam swój udział w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”. Oświadczam, że zapoznałam (-em) się z regulaminem
Promocji i akceptuję jego postanowienia bez zastrzeżeń. Do formularza dołączam wymagane regulaminem: kopię
dowodu zakupu produktu oraz oryginał kodu kreskowego wyciętego z opakowania produktu.
[1]
□ 1A. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Philips Polska sp. z o.o . oraz podmioty działające na jej zlecenie,
podanych przeze mnie danych osobowych, na potrzeby przeprowadzenia promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”, w tym
w celu realizacji postanowień regulaminu promocji, przekazania prezentów w Promocji, a także rozpatrzenia
reklamacji.
[1]
□ 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Philips Polska Sp. z o.o. oraz na udostępnianie
tych danych Koninklijke Philips Electronics N.V. oraz jej spółkom zależnym w celach marketingowych oraz na
otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty
elektronicznej, na podany przeze mnie adres e-mail.
1
Administratorem danych osobowych jest Philips Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, kod pocztowy 02-222,
Al. Jerozolimskie 195B. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Informujemy, że ma Pan/Pani prawo dostępu do
treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
Data*_______________________
Podpis*_____________________________
Miejsce na kod kreskowy
wycięty z opakowania
produktu. Dowód zakupu
proszę przykleić na odwrocie.
Wypełniony kupon wraz z kopią dowodu zakupu produktu i oryginalnym wyciętym z opakowania
produktu kodem kreskowym należy wysłać na adres: Skrytka Pocztowa nr 96, 60-959 Poznań 2 z
dopiskiem „Golarki – Zwrot pieniędzy”.