FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ I – WNIOSEK O

Transkrypt

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013
Data złożenia wniosku
Numer wniosku
Osoba przyjmująca wniosek
FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ
CZĘŚĆ I – WNIOSEK O POŻYCZKĘ
1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa przedsiębiorstwa
Adres prowadzenia działalności
REGON
NIP
Telefon/Fax
PESEL
Strona internetowa
E-mail
Rok założenia
Forma prawna działalności
Rodzaj działalności (z podaniem głównego PKD)
Wielkość przedsiębiorstwa
 Mikroprzedsiębiorstwo
 Małe przedsiębiorstwo
 Średnie przedsiębiorstwo
Forma opodatkowania działalności




Księga przychodów i rozchodów
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
Karta podatkowa
Księgi handlowe
2. CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI ORAZ PLANOWANEJ INWESTYCJI
A. Niniejszym zwracamy się o udzielenie finansowania w formie pożyczki w wysokości
_______________________ zł. (słownie ____________________________________________
______________________________________________________________________________)
na okres _______ miesięcy, w tym _______ miesięcy karencji w spłacie kapitału pożyczki.
B. Finansowanie we wnioskowanej formie wykorzystane zostanie do celu
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
C. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia w rozbiciu na poszczególne elementy
składowe w zł.
a) zakup, budowa lub modernizacja obiektów produkcyjnousługowo-handlowych
b) tworzenie nowych miejsc pracy
c) wdrażanie nowych rozwiązań technicznych i technologicznych
d) zakup maszyn, urządzeń, aparatów
e) zakup środka transportu
f) zapasy – majątek obrotowy
g) inne (proszę wymienić)
-
D. Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte z następujących źródeł w zł.
a) środki własne wnioskodawcy
b) kredyt bankowy
c) pożyczka z funduszu pożyczkowego
d) inne (proszę wymienić)
RAZEM
E. Stopa oprocentowania pożyczki
F. Proponowane zabezpieczenie pożyczki
Zabezpieczenie
Wartość w zł.
RAZEM
G. Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki i numery rachunków
Nazwa banku
Numer rachunku
H. Inne finansowanie (np. posiadane kredyty/pożyczki*)
Nazwa banku/funduszu pożyczkowego*
Kwota w zł.
Termin spłaty
Wysokość raty
kapitałowoodsetkowej
I. Opis korzyści wynikających z realizacji przedsięwzięcia
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
J. Inne informacje
a) liczba oraz krótki opis podstawowych dostawców, udział w dostawach, termin zapłaty w dniach
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) liczba oraz krótki opis podstawowych odbiorców, % udział sprzedaży, termin zapłaty w dniach
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c) kierunki przeznaczenia produkcji i/lub usług
(gmina, powiat, województwo, region, kraj, eksport)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
K. Informacje dodatkowe
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
L Lista załączników do wniosku pożyczkowego
TAK
NIE
a) Wypełniony Wniosek o pożyczkę (część I)
b) Wypełniony Biznes Plan (część II)
c) Wypełniona Analiza finansowa – Bilans, Rachunek Zysków i strat (część III)
d) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Urzędu Skarbowego
e) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych
f) Kopie dokumentów rejestracyjnych w odpowiednim organie ewidencyjnym (wpis
do EDG lub KRS, REGON, NIP, umowa spółki jeśli dotyczy)
g) Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości średniorocznego zatrudnienia z 3 ostatnich zamkniętych lat kalendarzowych
h) Kopia PIT-37 lub PIT-36 lub PIT-28 lub CIT-8
i) Opinie bankowe (dokumenty wystawiane przez banki, w których prowadzone są
rachunki) – jeśli istnieją
j) Dokumenty handlowe (kopie umów, kontraktów, zezwoleń, zaświadczeń) – jeśli
istnieją
k) Księga przychodów i rozchodów, ewidencja przychodów, ewidencja środków
trwałych – do wglądu
l) Wymagane zezwolenia i koncesje
m) Oświadczenia występującego z wnioskiem o pożyczkę (niekaralność, ochrona
danych osobowych, majątkowe i spełnianie kryteriów MSP lub inne
wymagane)
n) Upoważnienie do InfoMonitora
o) Oświadczenie poręczyciela pożyczki (oraz współmałżonka poręczyciela – jeśli
dotyczy)
p) Zaświadczenie o zarobkach poręczycieli
r) Kopia umowy na prowadzenie rachunku bankowego obsługującego
działalność gospodarczą
s) Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka wnioskodawcy
t) Inne dokumenty (proszę wymienić)
-
CZĘŚĆ II – BIZNES PLAN
Pełna nazwa przedsiębiorstwa
Adres prowadzenia działalności
REGON
NIP
Telefon/Fax
PESEL
A. Status prawny firmy
A.1. Kapitał założycielski w zł.
A.2. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej
A.3. Forma rozliczeń z urzędem skarbowym
B. Opis dotychczasowej działalności firmy
B.1. Opis produktów i/lub usług aktualnie wykonywanych
B.2. Organizacja produkcji
B.3. Organizacja zarządzania
B.4. Lokalizacja
B.5. Posiadane patenty, znaki towarowe i licencje
B.6. Zatrudnienie
Dział firmy
Liczba pracowników
Produkcja
Administracja
Obsługa sprzedaży
Zarząd
Inne
Ogółem
C. Plan i strategia marketingowa
C.1. Ocena chłonności rynku
Przeciętna płaca na miesiąc
C.2. Udział firmy w rynku
C.3. Strategia rozwojowa firmy
C.4. Główni klienci firmy i ich udział w obrotach
C.5. Warunki sprzedaży (formy i terminy płatności)
C.6. Warunki zakupu (formy i terminy płatności)
D. Ceny i koszty
D.1. Metody ustalania cen
D.2. Poziom kosztów stałych w skali roku (niezależnych od poziomu
produkcji)
D.3. Możliwości obniżenia kosztów
E. Metody dystrybucji
E.1. Sprzedaż bezpośrednia do konsumenta (udział w %)
E.2. Sprzedaż za pośrednictwem dystrybutorów (udział w %)
E.3. Jak zorganizowana jest sieć dystrybucji
F. Główni konkurenci
F.1. Zalety i słabości konkurentów
F.2. Czy planuje się rywalizację o klientów z konkurencją
G. Majątek firmy i źródła finansowania
G.1. Nieruchomości (grunty, budynki, lokale)
Rodzaj
nieruchomości i
jej lokalizacja
Tytuł własności
Nr księgi
wieczystej
Szacunkowa
wartość rynkowa
Istniejące
obciążenia
G.2. Urządzenia techniczne i maszyny
Tytuł własności
Rodzaj
Szacunkowa wartość
rynkowa
Istniejące obciążenia
G.3. Środki transportu
Marka, model
Rok produkcji
Tytuł własności
Szacunkowa
wartość rynkowa
Istniejące
obciążenia
G.4. Inne (proszę określić jakie i podać wartość)
I. Opis i geneza nowego przedsięwzięcia
I.1. Krótki opis przedsięwzięcia
J. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia
(termin proszę zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce)
1 rok
L.p. Określenie czynności
I kw.
II kw.
III kw. IV kw.
1
2
3
4
5
6
7
M.9. Wydatki handlowe w zł. (np. reklama, akwizycja)
Nazwa
1 rok
2 rok
N. Informacje dodatkowe
N.1 Uwagi dodatkowe
2 rok
3 rok
3 rok
CZĘŚĆ III – ANALIZA FINASOWA
1. Bilans przedsiębiorstwa
BILANS (w tys. zł)
Aktywa
AKTYWA
Lp
A
Majątek trwały
I.
Wartości niematerialne i prawne
II.
Rzeczowy majątek trwały
1.
Grunty własne
2.
Budynki i budowle
3.
Urządzenia techniczne i maszyny
4.
Środki transportu
5.
Pozostałe środki trwałe
6.
Inne
III.
Finansowy majątek trwały
B.
Majątek obrotowy
I.
Zapasy
II.
Należności i roszczenia
III.
Papiery wartościowe
IV.
Środki pieniężne
C.
Rozliczenia międzyokresowe
SUMA AKTYWÓW
Rok
2015
Okres
bieżący
2016
Rok
2016
Rok
2017
Rok
2018
Rok
2019
Rok
2020
Rok
2021
Pasywa
Lp
PASYWA
A.
Kapitał własny
B.
Rezerwy
C.
Zobowiązania długoterminowe
1.
Długoterminowe pożyczki
2.
Długoterminowe kredyty bankowe
3.
Pozostałe zobowiązania długoterminowe
D.
Zobowiązania krótkoterminowe
1.
Pożyczki
2.
Kredyty bankowe
3.
Z tytułu dostaw i usług
4.
Z tytułu podatków, ceł i ubezp. społ.
5.
Z tytułu wynagrodzeń
6.
Pozostałe
E.
Rozliczenia międzyokresowe
SUMA PASYWÓW
Rok
2015
Okres
bieżący
2016
Rok
2016
Rok
2017
Rok
2018
Rok
2019
Rok
2020
Rok
2021
2. Rachunek Zysków i Strat przedsiębiorstwa
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT (w tys. zł)
Lp.
Wyszczególnienie
A.
Przychody ogółem, w tym:
I.
Przychody ze sprzedaży produktów i usług
II.
Przychody netto ze sprzedaży towarów i
materiałów
III.
Zmiana stanu produktów
IV.
Pozostałe przychody
B.
Koszty działalności operacyjnej
I.
Amortyzacja
II.
Zużycie materiałów i energii
III.
Usługi obce
IV.
Wynagrodzenia i pochodne
V.
Koszty finansowe (np. odsetki)
VI.
Sprzedaż towarów w cenie nabycia
VII
Podatki
VIII
Pozostałe koszty
C.
Zysk (strata) brutto
D.
Podatek dochodowy
E.
Zysk (strata) netto
Rok
2015
Okres
bieżący
2016
Rok
2016
Rok
2017
Rok
2018
Rok
2019
Rok
2020
- Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym formularzu oraz
dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe pod rygorem
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 K.K. za złożenie fałszywych zeznań.
- Wnioskodawca oświadcza, że zobowiązuje się do ujawniania wobec Agencji Rozwoju
Regionalnego w Starachowicach, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej BGK
i Komisji Europejskiej oraz wskazanym przez nich innych uprawionych podmiotów
własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia.
Rok
2021
Wnioskodawca oświadcza, że upoważnia Agencję Rozwoju Regionalnego w
Starachowicach i wyraża zgodę na:
 przetwarzanie swoich danych przez ARR, Instytucję Zarządzającą, Instytucję
Pośredniczącą, BGK i Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, auditorów,
prawników i doradców lub inne uprawione podmioty, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883),
 przekazywanie wszelkich dotyczących go informacji finansowych i prawnych oraz
dokumentów i ich treści udostępnionych ARR do Instytucji Zarządzającej, Instytucji
Pośredniczącej, BGK, Komisji Europejskiej oraz ich następcom prawnym, auditorom,
prawnikom i doradcom lub innym uprawionym podmiotom,
 przeprowadzenie przez ARR, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, BGK,
Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, auditorów, prawników i doradców
lub inne uprawione podmioty, badań skuteczności i efektywności wykorzystania
środków objętych umową pożyczki.
..............................................................
/miejscowość i data/
..........................................................
/podpis i pieczątka wnioskodawcy/

FORMULARZ WNIOSKU O POŻYCZKĘ CZĘŚĆ I – WNIOSEK O

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zapisz jako PDF

UMOWA WSPÓŁPRACY

Logo w nagłówku

Nieoprocentowane pożyczki na studia, kursy i szkolenia – nowa

To czego nie wiesz o szybkich pożyczkach

dziecka - Przedszkole