Wywiad profilaktyczny

PORADNIA MEDYCYNY PRACY, ul. 15 PP Wilków 34a/9, 08-530 Dęblin
WYWIAD PROFILAKTYCZNY
Przy postawionym pytaniu należy zakreślić prawidłową odpowiedź w kółko
Przebyte lub istniejące choroby w
szczególności:
1.Układu oddechowego ( w tym problemy
astmatyczne)
2. Układu sercowo-naczyniowego
3. Krwi ( w tym zaburzenia wchłaniania
żelaza, niedokrwistości)
4. Endokrynologiczne i metaboliczne (w
tym cukrzyca, choroby tarczycy)
5. Układu moczowo-płciowego
6. Układu nerwowego (w tym padaczka,
epizody utraty przytomności)
7. Układu narządów ruchu ( w tym urazy
kończyn górnych i dolnych, kręgosłupa)
8. Urazy głowy
9. Układu pokarmowego
10. Zaburzenia psychiczne (czy
korzystałeś/aś z porady lekarza psychiatry)
11. Zaburzenia wzroku (okulary korekcyjne
do dali, do czytania)
12. Zaburzenia słuchu
13. Uczulenia (rodzaj substancji)
14. Wady wrodzone
Inne problemy zdrowotne:
1. Aktualne dolegliwości i/ lub
przyjmowane obecnie leki
2. Uzależnienia od alkoholu, środków
odurzających lub leków psychotropowych
3. Palenie papierosów (ile sztuk na dobę?)
4. Pobyty w szpitalu
5. Przebyte zabiegi operacyjne
6. Przyznana renta/emerytura (w którym
roku, z jakiej przyczyny)
7. Nazwisko lekarza rodzinnego (miejsce
POZ)
8. Liczba porodów
TAK
NIE
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Tak
Nie
Rodzaj choroby, urazu, orientacyjna data wystąpienia,
okres i sposób leczenia (leczenie w przychodni, szpitalu,
operacje, leczenie w poradni specjalistycznej)
Prawidłowe…….; bliźniacze …….; cesarskie cięcie …….;
liczba poronień ……….
Wzrost
cm: ……………..
Waga
kg: ……………..
Oświadczam, że zrozumiałem/łam treść postawionych pytań i odpowiedziałem/am na nie zgodnie z moja
najlepsza wiedzą wyczerpująco, nie zataiłem/am nic, co mogłoby mieć znaczenie dla określenia
zdolności do pracy/nauki..
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
PESEL
Dokładny adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
……………………………………
Podpis osoby badanej