Wniosek o dokonanie alokacji składki/transferu

Wniosek o dokonanie alokacji składki/transferu środków
alokacja składki
transfer środków
Numer Polisy
UWAGA: Formularz należy wypełnić niebieskim lub czarnym długopisem, czytelnym pismem drukowanym.
1
DANE UBEZPIECZONEGO/UBEZPIECZAJĄCEGO
drugie imię
pierwsze imię
nazwisko
PESEL
e-mail
komórkowego
numer telefonu stacjonarnego
nr kierunkowy
2
kraju
nr używany do autoryzacji w serwisie Twoja Polisa
miejscowości
WYBÓR RACHUNKU, NA KTÓRYM ZOSTANIE WYKONANA OPERACJA (jeśli jest więcej niż jeden)
UWAGA: Jeśli brak wskazania, to zlecenie zostanie zrealizowane dla wszystkich Rachunków dostępnych w ramach umowy.
Rachunek Dodatkowy
Rachunek Podstawowy
3
Inny (jaki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALOKACJA SKŁADKI
UWAGA: Prosimy wpisać procentowe wartości Składki Alokowanej, jaka ma być zainwestowana w Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe. Wartość każdego wskazanego % udziału
musi być podana z dokładnością do 0,5%. Suma wszystkich udziałów musi być równa 100%. W przypadku gdy udziały nie sumują się do 100%, uznaję się, że podział został dokonany
na równe części.
Kod Funduszu
Udział %
Kod Funduszu
Udział %
Kod Funduszu
Udział %
1.
6.
11.
2.
7.
12.
3.
8.
13.
4.
9.
14.
5.
10.
15.
4
TRANSFER ŚRODKÓW
A Umorzenie
B Nabycie
UWAGA: W części A prosimy wskazać Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe, z których
nastąpi umorzenie środków. Wskazane umorzenie może być złożone jako zlecenie umorzenia
% udziału lub określonej kwoty środków. Wartość każdego wskazanego % udziału nie może
być niższa niż 0,5%. Suma wszystkich udziałów musi być równa 100%. W przypadku gdy
suma udziałów % nie sumuje się do 100%, Towarzystwo uznaje zlecenie za nieważne.
Kod Funduszu
Udział %
Kwota w PLN
UWAGA: W części B należy określić, w którch Ubezpieczeniowych
Funduszach Kapitałowych ma nastąpić nabycie jednostek uczestnictwa.
Wskazane nabycie może być złożone wyłącznie w % udziału. Wartość
każdego wskazanego % udziału nie może być mniejsza niż 0,5%. Suma
wszystkich udziałów musi być równa 100%. W przypadku gdy suma
udziałów % nie sumuje się do 100%, Towarzystwo uznaje zlecenie za
nieważne.
Kod Funduszu
Udział %
1.
,
1.
2.
,
2.
3.
,
3.
4.
,
4.
5.
,
5.
6.
,
6.
7.
,
7.
8.
,
8.
9.
,
9.
10.
,
10.
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel. +48 22 541 01 00, fax: +48 22 541 05 02
e-mail: [email protected], infolinia: 801 231 500
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 PLN w całości wpłacony.
UAT/obsługa/08-2013/A
Stwarzamy możliwości
STRONA 1/2
5
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PRZEZ AGENTA/POŚREDNIKA/PRZEDSTAWICIELA
Nr telefonu
nr kierunkowy kraju
Nr Agenta/Przedstawiciela/Pełnomocnika
Data
D D
Data
D D
M M
R R R R
Czytelny podpis i pieczątka firmy
M M
R R R R
Miejscowość
Czytelny podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego
6
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DYSPOZYCJI TRANSFERU ŚRODKÓW
Przykład I - Umorzenie procentowe
A Umorzenie
B Nabycie
Kod Funduszu
Udział %
1.
F 6 9
2.
1 0 0
Kwota w PLN
Kod Funduszu
Udział %
,
1.
,
2.
3.
,
3.
G 1 4
G 1 4
F 1 4
4.
,
4.
5 0
1 0
4 0
Przykład II - Umorzenie kwotowe
A Umorzenie
B Nabycie
Kod Funduszu
Udział %
Kwota w PLN
1 4 0 0 ,0 0
Kod Funduszu
Udział %
1.
F 6 9
2.
,
2.
G 1 9
G 5 0
3.
,
3.
4.
,
4.
1.
5 0
5 0
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel. +48 22 541 01 00, fax: +48 22 541 05 02
e-mail: [email protected], infolinia: 801 231 500
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 PLN w całości wpłacony.
UAT/obsługa/08-2013/A
Stwarzamy możliwości
STRONA 2/2