zgoda pacjenta na zabieg wybielania zębów

Gabinet Stomatologiczny MADEJDENT
Łambinowice
Ul. Dworcowa 4,
48-316 Łambinowice
Lek. dent. :
Dane Pacjenta:
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
ZGODA PACJENTA NA ZABIEG WYBIELANIA ZĘBÓW
Oświadczam, co następuje:
Zostałem poinformowany o następujących zasadach wykonywania zabiegu wybielania zębów:


Wybielanie zębów polega na rozjaśnieniu koloru zębów oraz usunięciu przebarwień z koron
wszystkich lub wybranych zębów.
Ostateczny efekt wybielania jest trudny do przewidzenia, zależy od wielu czynników, a w
szczególności od składu mineralnego szkliwa pacjenta, składu i lepkości śliny pacjenta,
stosowanej przez pacjenta diety, przyjmowanych przez pacjenta leków, stosowanych przez
pacjenta używek oraz nawyków higienicznych pacjenta.
Wskazania do wybielania zębów:




Rozjaśnienie zębów ze względów estetycznych,
Usuwanie przebarwień obecnych na zębach od momentu wyrznięcia, a także pojawiających
się z wiekiem. W różnym stopniu osiąga się sukces w przypadku przebarwień
spowodowanych stosowaniem antybiotyków z grupy tetracyklin i brązowych przebarwień
wywołanych fluorozą,
Wybielanie martwych, ciemnych i przebarwionych zębów,
Usuwanie przebarwień spowodowanych czynnikami wrodzonymi, układowymi,
metabolicznymi, farmakologicznymi, urazami, fluoroza, leczenie antybiotykami z grupy
tetracyklin, choroba hemolityczna noworodków, żółtaczka, porfiria.
Przeciwwskazania do wybielania zębów – najistotniejszymi przeciwwskazaniami do wybielania
zębów są:
Ul. Dworcowa 4
48-316 Łambinowice
NIP: 754-258-16-69
[email protected]
www. madejdent.pl
1










Wiek pacjenta poniżej 18 roku życia,
Uszkodzenia mechaniczne lub próchnicowe zębów,
Duża ilość wypełnień, koron, mostów lub licówek w zębach przednich,
Nadwrażliwość zębów,
Zła higiena jamy ustnej ze współistniejącym stanem zapalnym dziąseł,
Alergia lub nadwrażliwość na utleniacze, glicerynę i żywice poliakrylowe,
Ciąża pacjentki i karmienie piersią,
Palenie tytoniu,
Zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych,
Przyjmowanie silnych leków (psychotropowe, przeciwpadaczkowe, cytostatyki).
Efekty i skutki (ryzyka) zabiegu wybielania zębów










Wybieleniu ulegają tylko zęby naturalne,
Wypełnienia, korony, licówki oraz mosty nie ulegną wybieleniu i konieczna będzie ich
wymiana w celu ich dostosowania do barwy zębów naturalnych po ich wybieleniu,
W czasie wybielania i tuż po jego zakończeniu może wystąpić przejściowa nadwrażliwość
zębów na bodźce termiczne i chemiczne,
Po zabiegu wybielania może pojawić się tkliwość i podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej i
gardła,
Przebarwione zęby martwe wymagają odmiennego postępowania wybielającego,
W czasie wybielania i dwa tygodnie po jego zakończeniu należy stosować dietę złożoną z
niebarwiących składników żywnościowych, a w szczególności unikać spożywania kawy,
herbaty, czerwonego wina, barszczu, sosu sojowego, soków i napojów o ciemnych barwach,
Należy bezwzględnie zrezygnować z palenia tytoniu,
Należy stosować zabiegi i preparaty higieniczne zalecone przez lekarza,
Aby utrzymać jak najdłużej efekt wybielenia zębów należy wykonywać stomatologiczne
badanie kontrolne nie później niż co 6 miesięcy, regularnie usuwać złogi nazębne, dbać o
higienę jamy ustnej według zaleceń lekarza, zminimalizować spożycie płynów i pokarmów
zawierających barwniki.
Utrzymanie efektu wybielania zależy od diety i nawyków pacjenta.
Oświadczenie o zgodzie na zabieg:
Powyższe zasady przeczytałem i zrozumiałem, uzyskałem również wszelkie wyjaśnienia dotyczące
postępowania w moim przypadku, w tym o technice zabiegu i o przebiegu proponowanego leczenia.
Miałem możliwość uzyskania od lekarza lub higienistki stomatologicznej dodatkowych wyjaśnień
dotyczących zabiegu wybielania zębów.
Zostałem poinformowany o alternatywnych możliwościach postępowania, z zaniechaniem zabiegu
wybielania włącznie. Zostałem poinformowany o ryzykach towarzyszącym innym metodom i
konsekwencjach wynikających z zaniechania zabiegu.
Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty
Ul. Dworcowa 4
48-316 Łambinowice
NIP: 754-258-16-69
[email protected]
www. madejdent.pl
2
wybielania nie są zagwarantowane. Wybielanie jest podejmowane w celu usunięcia konkretnego
problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów zarówno natury zdrowotnej, jak i
estetycznej. Wybielanie nie zabezpiecza przed próchnicą, złamaniem zęba oraz chorobami przyzębia.
W wyjątkowych sytuacjach ząb może wymagać ponownego wybielania lub leczenia zachowawczoprotetycznego.
Zostałem również poinformowany, że do czasu rozpoczęcia i w jego trakcie mogę odwołać zgodę na
wybielanie, przy czym w zależności od chwili odwołania zgody różne mogą być dla mnie skutki
przerwania zabiegu, zarówno o charakterze zdrowotnym, jak i estetycznym.
Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich ww. zaleceń lekarskich, ze szczególnym
uwzględnieniem higieny jamy ustnej, oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych
terminach.
Oświadczam, że udzieliłem wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego obecnego stanu
zdrowia – zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia.
O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego
niezwłocznie.
Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas zabiegów i w
czasie wizyt kontrolnych oraz jej przechowywanie w mojej dokumentacji medycznej.
Informacje dotyczące zmiany odcienia zębów w czasie wybielana
Górne zęby:
początkowy odcień
końcowy odcień
Dolne zęby:
początkowy odcień
końcowy odcień
W związku z powyższym, oświadczam, że zgodnie z art. 32 – 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o
zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi
zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu wybielania zębów metodą: Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Podpis i pieczątka lekarza dentysty
Czytelny podpis pacjenta (Rodzica lub opiekuna)
____________________________
_______________________________________
Ul. Dworcowa 4
48-316 Łambinowice
NIP: 754-258-16-69
[email protected]
www. madejdent.pl
3
BIAŁA DIETA – 2 tygodnie PO ZABIEGU
Przez pierwsze 90 minut po wybielaniu można tylko pić wodę mineralną (bez cytryny). Należy
powstrzymać się od jedzenia i picia innych płynów, gdyż żel powoduje poszerzenie porowatej tkanki
szkliwa, co prowadzi do znacznej wrażliwości zębów na czynniki barwiące.
Przez 2 tygodnie od zabiegu, nie można jeść: produktów kolorowych i koloryzujących jak np:
czekolady, buraczków, ciemnych sosów, zup (wszystkich), wędlin, pasztetów, serów żółtych i
topionych, warzyw surowych i gotowanych, owoców (z wyjątkiem bananów)
Przez 2 tygodnie od zabiegu, nie wolno pić: kawy, herbaty (w tym zielonej), soków, coca - coli itp.,
czerwonego wina, piwa jasnego i ciemnego, kolorowych alkoholi
Po zabiegu (przez 2 tygodnie) można jeść produkty: ryż, białe sosy, makarony, ziemniaki, jajka
gotowane bez żółtek, kurczak (gotowany), ryby (gotowane), jogurty naturalne, białe sery, produkty
mleczne białe, pieczywo białe, płatki śniadaniowe, banany, ogólnie białe produkty żywieniowe.
Po zabiegu (przez pierwsze 48 godzin) mogę pić:


wodę mineralną (bez cytryny), białe alkohole (wyłączając jasne piwo),
mleko.
Ul. Dworcowa 4
48-316 Łambinowice
NIP: 754-258-16-69
[email protected]
www. madejdent.pl
4