STAROSTWO POWIATOWE W MIECHOWIE

.............................................................
( imię i nazwisko )
Miechów dnia ...............20.... r.
.............................................................
( ulica, numer domu )
.............................................................
( kod pocztowy, miejscowość )
STAROSTWO POWIATOWE
W MIECHOWIE
Zlecam wykonanie ( podać ilość ).............. egzemplarzy kopii z mapy zasadniczej,
sytuacyjno-wysokościowej, ewidencyjnej, topograficznej, scaleniowej, ortofotomapy /*
godło mapy ........................................działki numer ewid............................................................
....................................................położonej w obrębie..................................................................
gmina ................................................ przy ulicy ................................................ nr ....................
w pasie 30 metrów otaczającym teren inwestycji wg stanu aktualności map będących w
państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym prowadzonym przez PODGiK.
* właściwe zakreślić
.............................................................
( podpis )
Starostwo Powiatowe w Miechowie
..................Jan...Kowalski....................
( imię i nazwisko )
Miechów dnia ...02.04....2010 r.
..................ul. Długa....15.....................
( ulica, numer domu )
WZÓR
............32-200...Miechów.....................
( kod pocztowy, miejscowość )
STAROSTWO POWIATOWE
W MIECHOWIE
Zlecam wykonanie ( podać ilość )......2...... egzemplarzy kopii z mapy zasadniczej,
sytuacyjno-wysokościowej, ewidencyjnej, topograficznej, scaleniowej, ortofotomapy /*
godło mapy ...............-.....................działki numer ewid...........52/8............................................
....................................................położonej w obrębie.........Miechów..........................................
gmina ......Miechów.......................... przy ulicy ...............-.............................. nr ......-.............w
pasie 30 metrów otaczającym teren inwestycji wg stanu aktualności map będących w
państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym prowadzonym przez PODGiK.
* właściwe zakreślić
.....................Jan.....Kowalski...............
( podpis )
Starostwo Powiatowe w Miechowie