Prezentacja "Łagodny rozrost stercza"

lek. Aleksander Targoński






Stercz leży w sąsiedztwie dna
pęcherza moczowego i otacza
początkowy odcinek cewki
moczowej
Od przodu ze sterczem
sąsiaduje spojenie łonowe, od
tyłu bańka odbytnicy
Średnie wymiary to 3x4x2,5cm,
masa 20-25g
Unaczynienie tt. pęcherzowe
dolne; unerwienie: splot
sterczowy
Składa się z 30-50 gruczołów o
budowie pęcherzykowocewkowej, ich przewodów
wyprowadzających oraz zrębu
włóknisto-mięśniowego
Wydzielina stanowi 20%
objętości nasienia






fruktoza – materiał energetyczny dla plemników
kwas cytrynowy – regulator pH i osmolarności
poliaminy – biorą udział w syntezie DNA
prostaglandyny – stymulują ruchliwość plemników
aktywatory plazminogenu – upłynniają nasienie
immunoglobuliny – zwalczają antygeny




strefa obwodowa
(75%)
strefa środkowa
(23%)
strefa przejściowa
(2%)
spoidło przednie


strefa obwodowa

strefa przejściowa
i środkowa

rak stercza
łagodny
rozrost
stercza
A)
komórki nabłonkowe:
Testosteron wiąże się bezpośrednio z
receptorem jądrowym i stymuluje ekspresję
genów czynników wzrostu: beta FGF, EGF, KGF
IGF
B)
komórki stromalne (zrębowe):
Testosteron w większości przekształcany jest
przez 5-AR II do DHT, następnie DHT łączy się
z receptorem jądrowym

1) Faza NAPEŁNIANIA PĘCHERZA
◦ częstomocz dzienny i nocny
◦ parcia naglące
◦ ból lub pieczenie
2) Faza OPRÓŻNIANIA PĘCHERZA
trudności w rozpoczęciu mikcji
zwężenie strumienia moczu
wydłużenie czasu mikcji
przerywany lub kroplowy strumień moczu
uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza po
zakończeniu mikcji

 zespół
przeszkody podpęcherzowej (BPO –
benign prostatic obstruction)
 nadczynność mięśnia wypieracza pęcherza
moczowego (OABS – overactive bladder
syndrome)
 niedoczynność mięśnia
wypieracza pęcherza
moczowego
 wielomocz nocny
 pęcherz neurogenny
infekcje układu moczowo-płciowego
 ciało obce w drogach moczowych
 zwężenie cewki moczowej
 guz pęcherza moczowego
 złóg w dystalnym odcinku
moczowodu

powstanie zmian wstecznych
w błonie mięśniowej
pęcherza

zwiększenie siły skurczów
mięśnia wypieracza i
wzrost ciśnienia
śródpęcherzowego,
 powstawanie beleczek i
uchyłków

(c. d.)
 postępująca z czasem niewydolność wypieracza i
zaleganie moczu po mikcji
 możliwość ucisku śródściennych odcinków
moczowodów przez przerośniętą mięśniówkę
pęcherza – utrudnienie odpływu moczu z nerek
oraz zastój w UKM








wywiad
kwestionariusz IPSS
badanie fizykalne
badanie ogólne moczu
badania krwi: PSA, jonogram, kreatynina
USG układu moczowego i stercza z oceną
zalegania
uroflowmetria
dziennik mikcyjny (w przypadku
częstomoczu)
IPSS
Wszystkie odpowiedzi odnoszą się do
ostatnich 4 tygodni
Nigdy
Mniej niż
w połowie
przypadków
W około
połowie
przypadków
Wiecej
niż w
połowie
przypadków
1
2
3
4
5
Mniej
niż raz
na 5
przypa
dków
Prawie
zawsze
1.Jak często miał Pan uczucie
niecałkowitego opróżnienia pęcherza
moczowgo po oddaniu moczu?
0
2.Jak często zaobserwował
Pan przerywany stromień moczu?
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
3. Jak często musiał Pan oddawać
mocz ponownie , w czasie krótszym niż
2 godziny po jego poprzednim
oddaniu?
4. Jak często miał Pan uczucie
trudnego do wstrzymania parcia na mocz?
0
5.Jak często obserwował Pan
słabszy strumień moczu?
0
6. Jak często musiał Pan przed oddaniem
moczu przeć lub włożyć większy
wysiłek,aby rozpocząć oddawanie moczu?
0
7.Jak często musiał Pan wstawać w nocy w
celu oddania moczu?
0
Razem
Łagodne LUTS:
0 – 7 punktów

Umiarkowane LUTS:
8 – 19 punktów

Ciężkie LUTS:
20 – 35 punktów


Częstomocz - ≥ 8x /24h

Częstomocz nocny - ≥ 2x /noc

Wielomocz - > 3l DZM

Wielomocz nocny (nocturnal polyuria)
– wydalanie w ciągu nocy > 33% DZM


glikoproteina o aktywności proteazy
serynowej produkowana przez komórki
nabłonkowe, które wyściełają gruczoły
pęcherzykowo-cewkowe i przewody
wyprowadzające stercza
po raz pierwszy została opisana w 1979
r. i początkowo stosowano ją
do monitorowania leczenia
pacjentów z rakiem prostaty


za powszechnie przyjęty próg
prawidłowego stężenia PSA w surowicy
przyjmuje się 4 ng/ml
stężenie PSA nie przekraczające
powyższego progu przy prawidłowym
wyniku DRE nie wymaga dalszej
diagnostyki w kierunku gruczolakoraka
wiek
rasa biała
rasa czarna
rasa żółta
40-49
0-2,5
0-2
0-2
50-59
0-3,5
0-4
0-3
60-69
0-4,5
0-4,5
0-4
70 i więcej
0-6,5
0-5,5
0-5
PSA
całkowite (tPSA) = PSA związane (cPSA) + PSA wolne (f PSA)
cPSA
– transportowane w surowicy w postaci
połączenia z α1-antytrypsyną oraz α2-makroglobuliną
fPSA
– transportowane w surowicy w postaci
niezwiązanej z białkami; obejmuje 4 subfrakcje: proPSA, intact PSA, nicked PSA i BPSA


Stosunek fPSA / tPSA < 0,15 wskazuje na
zwiększone ryzyko rozwoju raka prostaty
Obliczenie powyższego ilorazu zalecane
jest u pacjentów z PSA w przedziale 4-10
ng/ml celem różnicowania ryzyka
wystąpienia BPH i CaP.
BIOPSJA STERCZA –
WSKAZANIA:

DRE (+)

PSA > 10 ng/ml

fPSA < 15 %
Uroflowmetria (UFM) –
badanie przepływu
moczu w cewce podczas
opróżniania pęcherza





średni przepływ przez cewkę
objętość oddanego moczu
maksymalny przepływ przez cewkę (Q max)
kształt krzywej przepływu
W USG po zakończeniu UFM oceniamy obecność
zalegania moczu w pęcherzu po mikcji
N♂: Q max > 15 ml/s (objętość 200 ml)
 1)
BACZNA OBSERWACJA (WW – watchful waiting)
edukacja pacjenta nt. jego choroby
zmiana stylu życia
okresowe badania kontrolne
WSKAZANIA:
mężczyźni z łagodnymi LUTS
Skuteczność WW
po 1. roku: 85% pacjentów,
po 5. roku: 65% pacjentów
Przyczyny spadku skuteczności WW z czasem: narastająca
obawa pacjenta, zwiększające się zaleganie po mikcji i
związane z tym objawy







2) Leczenie farmakologiczne
a) antagoniści receptorów α1
b) inhibitory 5 α – reduktazy
c) antagoniści receptorów muskarynowych
d) preparaty roślinne
e) desmopresyna
f) terapia łączona
alfuzosyna
 doksazosyna
 tamsulozyna
 terazosyna
 sylodosyna

Mechanizm działania: rozkurcz miocytów
gładkich poprzez 3 subtypy receptora: α1A,
α1B, α1D; (występowanie: prostata, pęcherz
moczowy, moczowody, nn. krwionośne, OUN)
Skuteczność:
◦ wzrost Q max o 20-25%
◦ spadek IPSS o 35-40%
◦ lepszy rezultat długoterminowy u pacjentów z GK <
40 ml

Działania niepożądane:
◦ osłabienie
◦ zawroty głowy
◦ niedociśnienie ortostatyczne (zwłaszcza po
doksazosynie i terazosynie)
◦ zespół wiotkiej tęczówki (IFIS – intraoperative floppy
iris syndrome) (zwłaszcza po tamsulozynie)
◦ zaburzenia wytrysku (anejakulacja, wytrysk
wsteczny)


Wskazania:
LUTS umiarkowane do ciężkich (IPSS > 7 pkt)
Inhibitory 5α-reduktazy

finasteryd

dutasteryd
 Mechanizm




działania:
5α-reduktaza: T  DHT
dutasteryd (hamuje typ 1, tzn.pozasterczowy [skóra,
wątroba], i typ 2, tzn. sterczowy, 5α-reduktazy)
finasteryd (hamuje tylko typ 2 5α-reduktazy)
indukcja apoptozy komórek nabłonkowych gruczołu
krokowego
Skuteczność:
– zmniejszenie objętości stercza o 18-28% i
zmniejszenie stężenia PSA we krwi o 50% po 6-12
miesiącach terapii
– spadek IPSS o 15-30% i wzrost Q max o 1,5-2 ml/s
po 2-4 latach leczenia
– zmniejszenie ryzyka ostrego zatrzymania moczu i
konieczności leczenia chirurgicznego

Działania niepożądane:
◦ spadek libido
◦ zaburzenia erekcji
◦ zaburzenia wytrysku
◦ ginekomastia (1-2% chorych)
 Wskazania:
 LUTS
umiarkowane do ciężkich (IPSS > 7 pkt)
ORAZ:
 objętość stercza > 40ml lub PSA > 1,4-1,6
ng/ml







darifenacyna
fezoterodyna
oksybutynina
propiweryna
solifenacyna
tolterodyna
chlorek trospium



receptory muskarynowe w komórkach
mięśnia wypieracza pęcherza: M2 (80%) oraz
M3 (20%)
tylko receptory typu M3 zaangażowane w
czynność skurczową mięśnia wypieracza
pęcherza moczowego
mechanizm działania: rozkurcz mięśnia
wypieracza



Skuteczność: spadek IPSS przez zmniejszenie
LUTS związanych z napełnianiem pęcherza u
mężczyzn z PSA<1,3 ng/ml
Działania niepożądane: suchość w ustach,
zaparcia
Wskazania: LUTS umiarkowane do ciężkich z
przewagą objawów z fazy napełniania
pęcherza

Cucurbita pepo (dynia zwyczajna)
Hypoxis rooperi (ziemniak afrykański)
Pygeum africanum (śliwa afrykańska)
Secale cereale (żyto)
Serenoa repens (palma sabalowa; bocznia

Urtica dioica (pokrzywa zwyczajna)




piłkowana)

Mechanizm działania:
◦ działanie przeciwzapalne i antyandrogenowe
◦ spadek stężenia białka wiążącego hormony płciowe
(SHBG)
◦ zmniejszenie aktywności aromatazy, 5α-reduktazy,
lipooksygenazy, czynników wzrostu
◦ blokowanie receptorów muskarynowych,
dihydropirydynowych oraz wanilinowych
◦ poprawa funkcji mięśnia wypieracza pęcherza
moczowego
◦ neutralizowanie wolnych rodników tlenowych


α1-bloker + inhibitor 5α-reduktazy
Wskazania: umiarkowane lub ciężkie LUTS +
objętość stercza >40 ml + obniżone Qmax
α1-bloker + antagonista receptorów M
Wskazania: do rozważenia u pacjentów z LUTS
umiarkowanymi do ciężkich w razie
nieskuteczności monoterapii przy użyciu
którejś z wymienionych grup leków

TURP = transurethral resection of
the prostate




TURP = złoty standard leczenia chirurgicznego
Wskazania: LUTS umiarkowane do ciężkich
wynikające z zespołu przeszkody
podpęcherzowej (BPO – benign prostatic
obstruction) + objętość prostaty <80 ml (0-30
ml  TUIP, 30-80 ml  TURP)
LUTS + stercz >80 ml  otwarta prostatektomia
w razie braku dostępności lasera holmowego
W trakcie badań: dosterczowe iniekcje etanolu i
toksyny botulinowej

K O N I E C