Autoprzeciwciała antyKu

OPIS PRZYPADKU
Autoprzeciwciała anty‑Ku
Seria 5 przypadków
Krzysztof Gryga, Mamert Milewski, Marek Żółciński, Andrzej Dyczek, Jacek Musiał
II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Słowa kluczowe
Streszczenie
anty‑Ku, neuropatia,
opis przypadku
Autoprzeciwciała skierowane przeciw­ko białku Ku są rzadko identyfikowane. Jeśli występują, to zazwy‑
czaj w bardzo dużym mianie; towarzyszą wówczas klinicznym objawom zespołów nakładania chorób
tkanki łącznej. Przedstawiamy 5 chorych, u których wykryliśmy przeciw­ciała anty‑Ku. Rozpoznano
u nich: toczeń rumieniowaty układowy, mieszaną chorobę tkanki łącznej, zespół Sjögrena, idiopatyczne
włóknienie płuc i zespół nakładania – twardzina układowa/zapalenie wielo­mięśniowe. U 3 spośród
nich zwracały uwagę objawy przejściowej neuropatii w zakresie V i VII nerwu czaszkowego. Objawu
tego nie opisywano nigdy w powiązaniu z auto­przeciwciałami anty‑Ku.
Wprowadzenie Przeciwciała skierowane
Adres do korespondencji:
lek. Krzysztof Gryga, Oddział
Kliniczny Kliniki Alergii i Immunologii
Szpitala Uniwersyteckiego,
Uniwersytet Jagielloński,
Collegium Medicum, ul. Skawińska 8,
31-066 Kraków,
tel.: 012-430-52-66,
fax: 012‑430‑53‑14,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 12.06.2008.
Przyjęta do druku: 15.09.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (1‑2): 95-98
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
przeciw­ko białku Ku zostały opisane w 1981 roku
u chorej z zespołem nakładania: zapalenie wielo­
mięśniowe/twardzina układowa. Wtedy też uku­
to dla nich nazwę „Ku”, wywodzącą się od inicja­
łów nazwiska chorej.1
Białko Ku to występujący głównie w jądrze ko­
mórkowym heterodimer zbudowany z dwóch pod­
jednostek o masie 70 kDa (p70) i 86 kDa (p86),
które łączą się z terminalnymi odcinkami po­
dwójnej nici DNA. Wchodzi ono w skład zależ­
nej od DNA kinazy białkowej, odgrywając istot­
ną rolę w procesach naprawy i rekombinacji DNA,
a także bierze udział w regulacji procesów trans­
krypcji genów.2,3
Częstość występowania przeciw­ciał anty‑Ku nie
jest duża – metodą immunoblotu stwierdza się
je w 1 przypadku na 3500 dodatnich oznaczeń
przeciw­ciał przeciw­jądrowych (anti‑nuclear anti‑
bodies – ANA);4 gdy są obecne, to zazwyczaj w du­
żym mianie (>1:10 000). Klinicznie przeciw­ciała
anty‑Ku wiąże się najczęściej z objawami uszko­
dzenia mięśni (myositis), zajęciem skóry (sclero‑
dactylia, microstomia) i stawów oraz zespołem
Raynauda, rzadziej – włóknieniem płuc i zabu­
rzeniami w zakresie górnego odcinka przewodu
pokarmowego.5,6
Zwraca się uwagę na możliwość zróżnico­
wania demograficznego objawów klinicznych.
Anty‑Ku w populacji mieszkańców Ameryki
OPIS PRZYPADKU Autoprzeciwciała anty‑Ku
Północnej (zwłaszcza Afroamerykanów) wykry­
wa się częściej u chorych na toczeń rumienio­
waty układowy (systemic lupus erythematosus –
SLE), podczas gdy w populacji europejskiej ra­
czej u osób z objawami zespołów nakładania (naj­
częściej twardziny układowej z zapaleniem wielo­
mięśniowym).7‑9
Opisy przypadków W II Katedrze Chorób
Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie w 2007 roku hospitalizowano 5 ko­
biet, u których metodą immunofluorescencji po­
średniej wykryto ANA w bardzo dużym mia­nie
(>1:10 000), a testem immunoblotu (test „My­
ositis Profile”, Euroimmun, Niemcy) potwier­
dzono obecność przeciw­ciał anty­‑Ku, również
w dużym mianie.
Pacjentka 1., 37‑letnia, z rozpoznanym w 2005 ro­
ku SLE zgłaszała bóle kostno‑stawowe, nawracające
drętwienie lewej połowy twarzy oraz języka, a tak­
że okresowo występującą w tym rejonie przeczulicę.
Wynik badania obrazowego mózgowia metodą rezo­
nansu magnetycznego (magnetic resonance imaging–
MRI) był prawidłowy.
Pacjentka 2., 58 lat, z rozpoznaną w 2006 roku
mieszaną chorobą tkanki łącznej, towarzyszącym
zespołem suchości i objawem Raynauda, z osła­
bieniem siły mięśniowej obręczy kończyn górnych
i dolnych, zanikiem mięśni, bólami kostno‑stawo­
wymi, uczuciem drętwienia rąk, stwardnieniem
1
–
–
Skróty: MCTD – mieszana choroba tkanki łącznej; SLE – toczeń rumieniowaty układowy
zespół nakładania: zapalenie
wielo­mięśniowe/twardzina
układowa
5
–
+ + + + + –
–
+ włóknienie płuc
4
–
–
–
–
–
–
–
–
+ –
+ + + –
+ + + –
–
+ zespół Sjögrena
3
+ MCTD
2
+ + + + –
–
SLE
1
+ + –
+ –
–
+ Objawy
gastroenterologiczne
Objawy
neurologiczne
Objawy
pulmonologiczne
Laboratoryjne cechy
uszkodzenia mięśni
szkieletowych
Objawy ze strony
układu
mięśniowego
Objawy
kostno‑stawowe
Objawy
skórne
Objawy
zespołu
Raynauda
Objawy
zespołu
suchości
Rozpoznanie
Lp.
Tabela Objawy kliniczne u chorych z obecnością auto­przeciwciał anty‑Ku
2
skóry oraz uporczywą zgagą. W badaniach do­
datkowych stwierdzono zwiększenie aktywno­
ści enzymów mięśniowych oraz stężenia mio­
globiny. W pH‑metrii wykazano refluks żołąd­
kowo‑przełykowy, a w tomografii komputero­
wej o dużej rozdzielczości włóknienie płuc. Nie
stwierdzono przeciw­ciał przeciw­ko DNA‑topo­
izomerazie I (anti‑Scl 70).
Pacjentka 3., 47 lat, z rozpoznanym w 2007 roku
zespołem Sjögrena, prócz objawów zespołu sucho­
ści i bólów kostno‑stawowych zgłaszała opadanie
lewego kącika ust, niemożność zamknięcia lewej
powieki i niedoczulicę lewej połowy twarzy. Wy­
nik MRI mózgowia był prawidłowy, a w badaniach
laboratoryjnych stwierdzono cechy uszkodzenia
mięśni szkieletowych.
Pacjentka 4., 69 lat, z rozpoznanym w 2002 roku
idiopatycznym włóknieniem płuc. Poza dusznością
wysiłkową nie zgłaszała żadnych objawów.
Pacjentka 5., 32 lata, z rozpoznanym w 2007 roku
zespołem nakładania – zapalenie wielo­mięśniowe/
twardzina układowa, prezentowała typowe objawy
zespołu Raynauda, bóle kostno­‑stawowe, stward­
nienie skóry (sclerodactylia, microstomia) z troficzny­
mi zmianami palców ręki, a także zaniki mięśniowe
z cechami uszkodzenia mięśni szkieletowych w ba­
daniach laboratoryjnych. Nie stwierdzono przeciw­
ciał anti‑Scl 70.
Omówienie Opisane powyżej przypadki dobrze
ilustrują różnorodność klinicznych manifestacji
chorób auto­immuno­logicznych przebiegających
z obecnością przeciw­ciał anty‑Ku (tabela ).
Po pierwsze, należy zwrócić uwagę na płeć cho­
rych – wszystkie opisane przypadki dotyczą ko­
biet. Po drugie, różnorodność objawów związa­
na z obecnością anty‑Ku nie pozwala na uzna­
nie tych przeciw­ciał za patognomiczne dla żad­
nej określonej choroby tkanki łącznej. Wydaje
się jednak, że analiza tych pięciu przypadków po­
twierdza wcześniejsze doniesienia,7,8 że występo­
wanie przeciw­ciał anty‑Ku w populacji europej­
skiej wiąże się częściej z objawami zespołów na­
kładania (twardzina układowa/zapalenie wielo­
mięśniowe), niż ze SLE. Po trzecie wreszcie, jeże­
li udaje się zidentyfikować przeciw­ciała anty‑Ku,
to ich miano jest duże – >1:10 000. Z wyjątkiem
przeciw­ciał przeciw­ko małym jądrowym kom­
pleksom białek i drobnocząsteczkowemu RNA
o dużej zawartosci urydyny (anti‑small nuclear
ribonucleoprotein particles – anti‑snRNP), rzad­
ko które przeciw­ciało przeciw­jądrowe osiąga tak
duże miano. Warto jeszcze zwrócić uwagę na fakt,
że przeciw­ciałom anty‑Ku z reguły nie towarzy­
szą inne typy przeciw­ciał, z wyjątkiem przeciw­
ciał przeciw­ko kompleksowi RNA i białka o m.cz.
52 kDa (anti‑Ro52).
Nieopisywanym dotąd objawem klinicznym,
u 3 spośród 5 badanych chorych wiążącym się
z przeciw­ciałami anty‑Ku, są objawy o charak­
terze przejściowej neuropatii nerwów czaszko­
wych (trójdzielnego i twarzowego). Warto podkre­
ślić, że te subiektywne dolegliwości były krótko­
trwałe, trudne do udokumentowania w MRI czy
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 119 (1‑2)
w badaniach czynnościowych (elektromiografia)
i ustępowały samo­istnie. Dalszych badań wyma­
gałoby określenie, na ile są one rzeczywiście typo­
we dla występowania przeciw­ciał anty‑Ku.
Podsumowując, należy stwierdzić, że przeciw­
ciała anty‑Ku występują w przebiegu wielu ogól­
noustrojowych chorób auto­immuno­logicznych,
nie będąc swoistymi dla żadnej z nich. Wśród pa­
cjentów z przeciw­ciałami anty‑Ku zdecydowanie
przeważają kobiety, a stwierdzane w ich surowi­
cy przeciw­ciała występują w dużych mianach. Kli­
nicznie mogą się manifestować wielo­ma różnymi
niespecyficznymi objawami – najczęściej cechami
zapalenia mięśni szkieletowych, zmianami skór­
nymi typowymi dla twardziny układowej, dolegli­
wościami kostno‑stawowymi, objawami zespołu
suchości i zespołu Raynauda, polineuropatią w za­
kresie nerwów czaszkowych, a znacznie rzadziej
– włóknieniem płuc czy zaburzeniami motoryki
górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Piśmiennictwo
1 Mimori T, Akizuki M, Yamagata H, et al. Characterization of a high mo‑
lecular weight acidic nuclear protein recognized by auto­antibodies in sera
from patients with polymyositis‑scleroderma overlap. J Clin Invest. 1981;
68: 611‑620.
2 Cooley HM, Melny BJ, Gleeson R, et al. Clinical and sero­logical associa‑
tions of anti‑Ku antibody. J Rheumatol. 1999; 26: 563‑567.
3 Silvera D, Koloteva‑Levine N, Burma S, et al. Effect of Ku proteins
on IRES‑mediated translation. Biol Cell. 2006; 98: 353‑361.
4 Beyne‑Rauzy O, Couret B, Fortenfant F, et al. Anti‑Ku antibodies. Stu‑
dy of prévalence and of clinical meaning. Rev Med Interne. 2004; 25:
619‑622.
5 Rozman B, Euènik S, Sodin‑Semrl S, et al. Prevalence and clinical
associations of anti‑Ku antibodies in patients with systemic sclerosis:
a European EUSTAR – initiated multicentre case‑control study. Ann Rheum
Dis. 2008; 67: 1282‑1286.
6 Schild‑Poulter C, Su A, Shih A, et al. Association of auto­antibodies with
Ku and DNA repair proteins in connective tissue diseases. Rheumatology
(Oxford) 2008; 47: 165‑171.
7 Wang J, Satoh M, Kabir F, et al. Increased prevalence of auto­antibodies
to Ku antigen in African American versus white patients with systemic lu‑
pus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001; 44: 2367‑2370.
8 Mimori T. Clinical significance of anti‑Ku auto­antibodies – a sero­logic
marker of overlap syndrome? Intern Med. 2002; 41: 1096‑1098.
9 Hausmanowa‑Petrusewicz I, Kowalska‑Oledzka E, Miller FW, et. al.
Clini­cal, sero­logic, and immunogenetic features in Polish patients with idio‑
pathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum. 1997; 40: 1257‑1266.
OPIS PRZYPADKU Autoprzeciwciała anty‑Ku
3