Wniosek - Gimnazjum nr 19 w Katowicach

Wniosek
o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej szkół, pracowników i nauczycieli
1. Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Gimnazjum nr 19
Nazwa
Spółdzielczości 21
Ulica
Nr lokalu
322028354
40642
Katowice
Kod pocztowy
Miejscowość
[email protected]
Telefon
9542486328
E-mail
NIP
Na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej szkół,
pracowników i nauczycieli, wnoszę o zawarcie umowy tego ubezpieczenia z początkiem odpowiedzialności
2 M
0M
9 =2R 0R 1R 6R
DD
od 0
2. Parametry ubezpieczenia
Wnioskowana suma gwarancyjna:
x 20.000 PLN
50.000 PLN
100.000 PLN
200.000 PLN
Zakres ochrony ubezpieczeniowej:
x podstawowa
rozszerzona
Zakres rozszerzony:
Składka dodatkowa za wybrany zakres (zł)
Odpowiedzialność pracodawcy
Szkody w nieruchomościach i pomieszczeniach
wziętych w najem
Szkody w ruchomościach wziętych w najem lub leasing
Szkody będące następstwem uszkodzenia,
zniszczenia lub utraty dokumentów
Szkody w rzeczach przyjętych na przechowanie w szatni
3. Wysokość składki rocznej
20
Liczba pracowników zatrudnionych
na umowę o pracę lub zlecenia
164.00
Składka podstawowa
0.0
Składka dodatkowa
164
Składka łączna
4. Przedstawiciel Bezpieczny.pl
Mariusz Bolik
Nazwisko i imię Opiekuna
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 00, fax 022 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865
Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
668840932
Telefon kontaktowy
Bezpieczny.pl Sp. z o.o.
ul. Goplańska 56, 80-178 Gdańsk, tel. 58 718 92 53, www.bezpieczny.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ VIII Wydział KRS
Nr KRS: 0000549919; NIP 5833177765; REGON 361124604
Kapitał zakładowy: 100 000 zł – wpłacony w całości
5. Oświadczenia
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne
z moją wiedzą, i są przekazywane w dobrej wierze, oraz że nie ukryłem(am) żadnego faktu, o który mnie
zapytano.
Niniejszym potwierdzam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej szkół, pracowników i nauczycieli – indeks UK/SZ/000/01/05/16
Miejscowość
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 00, fax 022 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865
Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
D D M M =R R R R
Data
Podpis Ubezpieczającego
Bezpieczny.pl Sp. z o.o.
ul. Goplańska 56, 80-178 Gdańsk, tel. 58 718 92 53, www.bezpieczny.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ VIII Wydział KRS
Nr KRS: 0000549919; NIP 5833177765; REGON 361124604
Kapitał zakładowy: 100 000 zł – wpłacony w całości
Wniosek
o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej szkół, pracowników i nauczycieli
1. Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Gimnazjum nr 19
Nazwa
Spółdzielczości 21
Ulica
Nr lokalu
322028354
40642
Katowice
Kod pocztowy
Miejscowość
[email protected]
Telefon
9542486328
E-mail
NIP
Na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej szkół,
pracowników i nauczycieli, wnoszę o zawarcie umowy tego ubezpieczenia z początkiem odpowiedzialności
2 M
0M
9 =2R 0R 1R 6R
DD
od 0
2. Parametry ubezpieczenia
Wnioskowana suma gwarancyjna:
x 20.000 PLN
50.000 PLN
100.000 PLN
200.000 PLN
Zakres ochrony ubezpieczeniowej:
x podstawowa
rozszerzona
Zakres rozszerzony:
Składka dodatkowa za wybrany zakres (zł)
Odpowiedzialność pracodawcy
Szkody w nieruchomościach i pomieszczeniach
wziętych w najem
Szkody w ruchomościach wziętych w najem lub leasing
Szkody będące następstwem uszkodzenia,
zniszczenia lub utraty dokumentów
Szkody w rzeczach przyjętych na przechowanie w szatni
3. Wysokość składki rocznej
20
Liczba pracowników zatrudnionych
na umowę o pracę lub zlecenia
164.00
Składka podstawowa
0.0
Składka dodatkowa
164
Składka łączna
4. Przedstawiciel Bezpieczny.pl
Mariusz Bolik
Nazwisko i imię Opiekuna
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 00, fax 022 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865
Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
668840932
Telefon kontaktowy
Bezpieczny.pl Sp. z o.o.
ul. Goplańska 56, 80-178 Gdańsk, tel. 58 718 92 53, www.bezpieczny.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ VIII Wydział KRS
Nr KRS: 0000549919; NIP 5833177765; REGON 361124604
Kapitał zakładowy: 100 000 zł – wpłacony w całości
5. Oświadczenia
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne
z moją wiedzą, i są przekazywane w dobrej wierze, oraz że nie ukryłem(am) żadnego faktu, o który mnie
zapytano.
Niniejszym potwierdzam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej szkół, pracowników i nauczycieli – indeks UK/SZ/000/01/05/16
Miejscowość
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 00, fax 022 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865
Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
D D M M =R R R R
Data
Podpis Ubezpieczającego
Bezpieczny.pl Sp. z o.o.
ul. Goplańska 56, 80-178 Gdańsk, tel. 58 718 92 53, www.bezpieczny.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ VIII Wydział KRS
Nr KRS: 0000549919; NIP 5833177765; REGON 361124604
Kapitał zakładowy: 100 000 zł – wpłacony w całości