Aspekty organizacyjne pobrania narz¹dów w szpitalu

Aspekty organizacyjne pobrania narz¹dów
w szpitalu dawcy
W paŸdzierniku 2011 przedstawi³am krótk¹ prezentacjê dotycz¹c¹ aspektów organizacyjnych pobrania narz¹dów w szpitalu dawcy skierowan¹ do grupy nowozatrudnionych koordynatorów Poltransplantu. Treœci zawarte w tej prezentacji przedstawiam obecnie w formie pisanej.
Jeœli oczekujecie Pañstwo omówienia teorii organizacji to nie jest to odpowiednia lektura. Nie podam tu ani oczywistych rozwi¹zañ, ani skomplikowanych algorytmów do zastosowania w konkretnych sytuacjach. W sposób bardzo subiektywny, z punktu widzenia anestezjologa pracuj¹cego w OIT chcê pokazaæ rolê szpitala dawcy i procesu prowadz¹cego do
pobrania narz¹dów.
Wbrew pozorom istot¹ tematu nie s¹ aspekty organizacyjne, choæ przemyœlana organizacja u³atwia pracê i oszczêdza cenny czas. Wiêksze znaczenie ma specyfika dzia³ania szpitala dawcy ze wszystkimi jego ograniczeniami natury medycznej i administracyjnej. Elementem kluczowym w dzia³aniu koordynatora pozostaje jednak doprowadzenie do pobrania
narz¹dów.
W szpitalu dawcy ma miejsce kilka pocz¹tkowych etapów z ³añcucha zdarzeñ prowadz¹cych do pobrania narz¹dów. Identyfikacja potencjalnego dawcy, wysuniêcie podejrzenia
i stwierdzenie œmierci mózgu, opieka nad dawc¹, rozmowa z rodzin¹. Proces ten trwa ró¿nie d³ugo, niekiedy jest to kilkanaœcie godzin, znacznie czêœciej kilka dni. Wiêkszoœæ zadañ
szpitalnego koordynatora chronologicznie dotyczy czasu przed pobraniem. Nale¿y mieæ ustalony szczegó³owy plan postêpowania, przypisaæ zadania konkretnym osobom w zespole, ustaliæ pilnoœæ i kolejnoœæ dzia³añ. Byæ mo¿e to zbyt oczywiste, ale warto poœwiêciæ czas, aby powsta³ dobry, szczegó³owy plan. Czêsto robimy go tylko dla siebie, bo jest niedziela, mamy
dy¿ur, drugi dy¿urny jest zajêty itd. Tym bardziej warto skupiæ siê i zaplanowaæ tê konkretn¹
sytuacjê. Koordynator znaj¹cy profil swojego miejsca pracy potrzebuje w³asnego sposobu postêpowania. Wiele jest jednak elementów wspólnych dla wszystkich szpitali.
Co siê dzieje przed pobraniem?
Rozmowa z rodzin¹ potencjalnego dawcy to bardzo istotny i trudny element w organizacji pobrania. Nie jest to zwyk³a rozmowa, wymaga nie tylko wiedzy, umiejêtnoœci panowania
nad emocjami, empatii, ale równie¿ cierpliwoœci i czasu.
Po pierwszej serii prób klinicznych potrafimy z du¿¹ dok³adnoœci¹ okreœliæ czas kolejnych
prób i zebrania siê komisji stwierdzaj¹cej œmieræ chorego. Nale¿y poprosiæ rodzinê zmar³ego o przybycie do szpitala o okreœlonej godzinie.
Celem rozmowy jest informacja o œmierci pacjenta oraz ustalenie stanowiska zmar³ego
w kwestii pobrania narz¹dów. Podstaw¹ tej rozmowy jest dobry kontakt personelu oddzia³u,
w którym by³ hospitalizowany z jego bliskimi. St¹d koniecznoœæ edukacji pracowników oddzia³ów, w których identyfikuje siê potencjalnych dawców. Niezbêdna jest wymiana informacji pomiêdzy cz³onkami zespo³u OIT, aby przekaz dotycz¹cy pogarszaj¹cego siê stanu pacjenta by³
spójny i jednoznaczny.
Nale¿y wybraæ pomieszczenie zapewniaj¹ce ciszê i intymnoœæ, wy³¹czyæ telefony, przygotowaæ wygodne miejsce, w którym mo¿na usi¹œæ tak, aby zmniejszyæ dystans ( np. krzes³a czy
fotele ustawione naprzeciwko siebie albo wokó³ okr¹g³ego sto³u). Dobrym zwyczajem jest
traktowaæ podobnie rodziny wszystkich chorych leczonych w oddziale, a nie tylko tych, którzy
umieraj¹ w mechanizmie œmierci mózgu.
75
Wyjaœnienie trudnych kwestii medycznych, czêsto przyjêcie ciê¿aru bardzo silnych emocji i udzielenie rodzinie wsparcia wymagaj¹ skupienia i spokoju. Naszym zadaniem jest cierpliwe i ¿yczliwe traktowanie rodziny zmar³ego, nie ma tu miejsca na poœpiech. Rodzina musi zrozumieæ, ¿e
ich bliski nie ¿yje. Najtrudniejsze rozmowy mog¹ trwaæ nawet kilka godzin, musimy byæ na to przygotowani. Rodzina to najczêœciej kilka osób, idealnie by³oby, gdyby ze strony szpitala w rozmowie bra³y udzia³ dwie osoby. Niestety rzadko mamy taki komfort, ale polecam ten model, szczególnie gdy mamy do czynienia z tzw. „trudn¹” rodzin¹. Rozmowê na temat mo¿liwoœci pobrania
narz¹dów mo¿na oddzieliæ w czasie od informacji o œmierci. Krótka przerwa daje czas na odreagowanie rodzinie, a lekarzowi na zebranie si³ przed kolejnym etapem spotkania.
Wyposa¿eni w wiedzê, po dok³adnym przestudiowaniu historii choroby pacjenta, przygotowani na d³ug¹ rozmowê w odosobnionym, spokojnym miejscu mamy szansê na uzyskanie
prawdziwej informacji na temat woli zmar³ego i brak w¹tpliwoœci ze strony rodziny.
Pamiêtajmy, ¿e nie ma tu miejsca na w¹tpliwoœci, z tego powodu nie rozmawiamy o mo¿liwoœæ
pobrania przed stwierdzeniem œmierci pacjenta.
Zg³oszenie potencjalnego dawcy do regionalnego koordynatora rozpoczyna wielogodzinn¹ wspó³pracê i wymaga sta³ego dostêpu do telefonu, faksu, internetu. Jeœli konieczna jest
opinia prokuratora, nale¿y nawi¹zaæ z nim kontakt odpowiednio wczeœniej, aby unikn¹æ odpowiedzi, ¿e pobranie narz¹dów mo¿e odbyæ siê tu¿ po sekcji s¹dowej.
Nale¿y zwróciæ szczególn¹ uwagê na kartê koordynacyjn¹, od niedawna wype³nian¹ w systemie rejestrów transplantacyjnych, informacje w niej zawarte s¹ niezwykle istotne, trzeba je potraktowaæ z nale¿yt¹ starannoœci¹.
Informacje o czasie przybycia zespo³ów chirurgów, dodatkowych badaniach, szczególnych
wymaganiach musz¹ zostaæ przekazane personelowi szpitala. Polecam kontakt telefoniczny ze wszystkimi, którzy bezpoœrednio lub poœrednio bior¹ udzia³ w pobraniu – od personelu bloku operacyjnego, anestezjologa, anestetyczki, przez dy¿urnych izby przyjêæ a¿ po ochroniarzy pilnuj¹cych wjazdu do szpitala.
Bardzo proste sprawy bywaj¹ najwa¿niejsze, porz¹dek w historii choroby postawmy sobie jako ma³y punkt honoru – grupa krwi, protokó³ komisji, wydruk z CRS, badania laboratoryjne. Uporz¹dkowanie historii zajmuje chwilê, pozwala te¿ zweryfikowaæ czy na pewno niczego w niej nie brakuje. W d¹¿eniu do maksymalnego wykorzystania czasu nie wolno
zapominaæ o potencjalnym dawcy, który jest zagro¿ony hipotensj¹, zaburzeniami rytmu serca, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi.
Po przybyciu zespo³ów pobieraj¹cych czeka nas kolejny krytyczny moment – transport na
salê operacyjn¹. Obowi¹zkowo sprawdŸmy czy na pewno dzia³a respirator transportowy, czy
mamy zapas tlenu. Desaturacja, hipotensja, a w pesymistycznym scenariuszu – nag³e zatrzymanie kr¹¿enia w windzie to sytuacje, które zdecydowanie lepiej sobie tylko wyobraziæ i zrobiæ wszystko, aby im zapobiec.
Dbajmy o stabilnoœæ dawcy w trakcie pobrania. Wiêkszoœæ wypadków drogowych ma miejsce pod koniec podró¿y...
Koordynator powinien braæ udzia³ w oznakowaniu pobranych narz¹dów oraz dopilnowaæ,
aby protoko³y pobrania trafi³y do dokumentacji zmar³ego dawcy.
Po pobraniu koñczy siê wyœcig z czasem w szpitalu dawcy, nie jest to jednak koniec zadañ
koordynatora. Jeœli wskazane jest wykonanie sekcji zw³ok nale¿y po okreœlonym czasie uzyskaæ jej opis. Pamiêtajmy o obowi¹zku potwierdzenia listem poleconym braku wpisu w CRS
i opinii prokuratora. Nie zapominajmy o ¿yczeniach rodziny zmar³ego. Czasem jest to proœba o telefon tu¿ po pobraniu, innym razem o mo¿liwoœæ ubrania zw³ok. Kolejn¹ bardzo istotn¹ kwesti¹ zarówno dla personelu szpitala jak i dla rodziny dawcy jest informacja o przeszczepieniu narz¹dów i ich funkcji. Niezwykle wa¿ne jest przekazanie tych wiadomoœci
76
wszystkim osobom, które bra³y udzia³ w ca³ej procedurze, od identyfikacji dawcy do pobrania narz¹dów. Jest to bardzo silny czynnik motywuj¹cy do udzia³u w kolejnych pobraniach. Obowi¹zkiem koordynatora jest tak¿e podzia³ kosztów osobowych.
Wiêkszoœæ polskich szpitali ma podobne problemy – brak specjalistów na dy¿urze, ograniczone mo¿liwoœci wykonania dodatkowych badan laboratoryjnych lub obrazowych, awarie
sprzêtu, brak dostêpu do sali operacyjnej, gdy odbywaj¹ siê planowe zabiegi. Trudno w to
uwierzyæ, ale w czêœci szpitali nie ma sta³ego dostêpu do internetu. Ka¿de pobranie to d³uga lista „przygód” typu uszkodzony faks, zagubiona probówka, niemo¿noœæ oznaczenia wirusów, wykonania usg czy echo serca w sobotê. Nasza rzeczywistoœæ jest organizacyjnie niedoskona³a. Jedyn¹ drog¹ osi¹gniecia celu jest d¹¿enie do poznania tych ograniczeñ w naszym
miejscu pracy, próba wyeliminowania ich, a dopóki istniej¹ – ¿yczliwa wspó³praca. Bo faks byæ
mo¿e dzia³a piêtro wy¿ej, zagubion¹ probówkê mo¿na znaleŸæ, usg mo¿e zrobi urolog, a innym razem radiolog przyjedzie z domu.
Powa¿nym problemem jest niechêæ czêœci personelu do procedur transplantacyjnych. Jej
powodem bywa brak wiedzy i wtedy w miarê ³atwo tê niechêæ zwalczyæ. Du¿o trudniej stawiæ
czo³a irracjonalnym przekonaniom, które nie maj¹ nic wspólnego z wiedz¹ medyczn¹, ani wiedz¹ w ogóle. Wiedzê mamy obowi¹zek zdobywaæ, aktualizowaæ, ale te¿ dzieliæ siê ni¹ ze wspó³pracownikami. Dziêki temu mamy szansê stworzyæ zespó³, który bêdzie pracowa³ zawsze tak
samo skutecznie. Systematyczne szkolenia lekarzy, pielêgniarek i pozosta³ego personelu szpitala, w formie wyk³adów, prezentacji, warsztatów oraz omawiania trudnych przypadków przynosz¹ efekt w postaci doskona³ej wspó³pracy przed i w trakcie pobrania narz¹dów. Wiedza daje ludziom œwiadomoœæ udzia³u w sformalizowanej procedurze, pozwala zminimalizowaæ
antytransplantacyjne przekonania i przes¹dy. Wyedukowany personel nie bêdzie zszokowany kolejnymi etapami pobrania, oczywiste bêdzie dlaczego zmar³y wymaga znieczulenia. Dobrze wyszkoleni wspó³pracownicy to najwa¿niejsi sojusznicy koordynatora organizuj¹cego pobranie.
Organizacja pobrania narz¹dów wymaga wiedzy, planowania, ale przede wszystkim wspó³pracy na wielu poziomach - z personelem w³asnego oddzia³u, szpitala, koordynatorami regionalnymi oraz centralnym - oraz stworzenia dobrych relacji ze wspó³pracownikami. Wykorzystywanie specjalistycznej wiedzy, przewidywanie trudnoœci, zapobieganie im, rozwi¹zywanie
problemów to g³ówne zadania koordynatora. Dobre relacje stworzone wczeœniej, w codziennych sytuacjach i w trakcie szkoleñ, u³atwiaj¹ pracê w sytuacji du¿ego napiêcia, jak¹ jest koordynacja pobrania narz¹dów.
Podsumowuj¹c:
– koordynator jako lider i ekspert ma za zadanie kierowaæ wyszkolonym zespo³em,
– szkolenie personelu szpitala i budowanie dobrych relacji to warunek efektywnej pracy
w trakcie pobrania,
– informacja zwrotna o przeszczepieniu narz¹dów jest bardzo istotnym czynnikiem motywuj¹cym dla personelu szpitala dawcy,
– profil, struktura szpitala i jego ograniczenia administracyjne i medyczne wymagaj¹ stworzenia przez koordynatora w³asnych sposobów postepowania. Uniwersalna metoda organizacji pobrania nie istnieje,
– aspekty organizacyjne maj¹ s³u¿yæ nadrzêdnemu celowi pobrania, czyli dobrej jakoœci narz¹dów.
lek. med. Monika Trujnara
specjalista anestezjologii i intensywnej terapii,
koordynator szpitalny w Miêdzyleskim Szpitalu Specjalistycznym
77