Pdf version
Transkrypt
Pdf version
ARTYKUŁY REDAKCYJNE Amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku samoistnego krwotoku śródmózgowego u dorosłych – perspektywa europejska Thorsten Steiner, Eric Jüttler Department of Neurology, Heidelberg University, Heidelberg, Niemcy Krwotok śródmózgowy (intracerebral hemorrhage – ICH) na‑ leży do najpoważniejszych postaci udaru. W ciągu miesiąca od wystąpienia ICH umiera 35–52% chorych, a w ciągu roku – 42–65%. Wśród osób, które przeżywają, 80% wymaga co‑ dziennej pomocy, a 30% wykazuje bardzo ciężką niespraw‑ ność. Krwotok śródmózgowy powoduje poważne następ‑ stwa dla chorych i ich opiekunów, ale stanowi również ogrom‑ ny problem społeczno‑ekonomiczny. Każdego roku pierwszy w życiu ICH występuje u około 90 000 mieszkańców Unii Eu‑ ropejskiej. W krajach Europy Wschodniej ICH ma szczególne znaczenie ze względu na bardzo dużą częstość występowania wszystkich postaci udaru i duży odsetek przypadków ICH. Nadal nie opracowano swoistych i skutecznych metod le‑ czenia ICH, który pozostaje najmniej podatną na leczenie po‑ stacią udaru. Ponadto, w porównaniu z udarem niedokrwien‑ nym znacznie słabiej poznano jego mechanizmy patofizjolo‑ giczne, na których podstawie można opracować interwencje lecznicze. W czerwcu 2007 roku American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) opublikowa‑ ły uaktualnione wytyczne postępowania w przypadku samo‑ istnego ICH u dorosłych [1]. Ponad rok wcześniej, w marcu 2006 roku, opublikowano pierwszą część zaleceń dotyczących postępowania w przypadku ICH opracowanych przez Europe‑ an Stroke Initiative (EUSI) [2]. Szczegółowe porównanie obu opracowań przedstawiono w innej publikacji [3]. W tym ar‑ tykule redakcyjnym pragniemy zwrócić uwagę na główne róż‑ nice w zaleceniach dotyczących istotnych elementów postępo‑ wania leczniczego. 1. Wiele kontrowersji budzi leczenie nadciśnienia tętniczego, stwierdzanego u 46–56% chorych ze świeżym ICH. Przyczyną toczących się sporów, czy wysokie ciśnienie tętnicze w począt‑ kowym okresie ICH należy obniżać bardzo zdecydowanie, czy Adres do korespondencji: Professor Thorsten Steiner, MD, PhD, MME, Department of Neurology, Heidelberg Uni‑ versity, Im Neuenheimer Feld 400, 60120 Heidelberg, Niemcy, tel.: +49-6221-56-39096, fax: +49-6221-56-5837, e-mail: [email protected] Praca wpłynęła: 21.12.2007. Przyjęta do druku: 08.01.2008. Zgłoszono sprzeczność interesów: Prof. Steiner jest konsultantem firmy Novo Nordisk i prowadzi dla niej wykłady. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 181‑182 Tłumaczył dr med. Marek Bodzioch Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 umiarkowanie, czy lepiej w ogóle go nie obniżać, jest niepew‑ ność, co powoduje poważniejsze następstwa: nadciśnienie tętni‑ cze jako czynnik predykcyjny wczesnego powiększenia krwia‑ ka, większej śmiertelności i częstszego występowania powikłań, czy też występowanie wokół krwiaka obszaru krytycznej hipo‑ perfuzji, gdyż istnieje obawa, że obniżenie ciśnienia tętniczego u chorego z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym może spo‑ wodować niedokrwienie wokół krwiaka lub uogólnioną hipo‑ perfuzję. Odzwierciedleniem tych wątpliwości są duże różnice pod względem zalecanych wartości górnej i dolnej granicy prze‑ działu pożądanego ciśnienia tętniczego, progowych wartości ciśnienia wymagających interwencji oraz wartości docelowych. Wytyczne AHA i ASA rozróżniają chorych, u których wystę‑ puje albo nie występuje nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i za‑ lecają rozważenie „energicznego zwalczania nadciśnienia tęt‑ niczego” po przekroczeniu 200 mm Hg ciśnienia skurczowe‑ go lub 150 mm Hg średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial pressure – MAP). U chorych z ciśnieniem skurczowym ponad 180 mm Hg lub MAP >130 mm Hg, u których nie stwier‑ dzono ani nie podejrzewa się nadciśnienia wewnątrzczaszkowe‑ go – zaleca się rozważenie „umiarkowanego obniżenia ciśnie‑ nia tętniczego”, czyli osiągnięcie wartości 160/90 mm Hg lub MAP 110 mm Hg. U chorych z ciśnieniem skurczowym po‑ nad >180 mm Hg lub MAP >130 mm Hg, u których po‑ twierdzono lub podejrzewa się nadciśnienie wewnątrzczasz‑ kowe, zaleca się monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszko‑ wego i ciśnienia perfuzji mózgowej (ciśnienie perfuzji mózgo‑ wej = MAP – ciśnienie wewnątrzczaszkowe) oraz obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości zapewniającej utrzymanie ciś‑ nienia perfuzji mózgowej powyżej 60–80 mm Hg. Wytyczne EUSI wynikają z zupełnie innych założeń, których podstawą jest wywiad w kierunku nadciśnienia tętniczego. Według wy‑ tycznych EUSI u chorego, u którego rozpoznano wcześniej nad‑ ciśnienie, leczenie hipotensyjne należy rozpocząć, gdy ciśnienie skurczowe będzie większe niż 180 mm Hg lub ciśnienie rozkur‑ czowe przekroczy 105 mm Hg, i dążyć do uzyskania wartości 160–170/100 mm Hg lub MAP 120–125 mm Hg. U chorych bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie wartości progowe wy‑ magające interwencji wynoszą 160 mm Hg ciśnienia skurczo‑ Amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku samoistnego krwotoku… 1 ARTYKUŁY REDAKCYJNE wego lub 95 mm Hg ciśnienia rozkurczowego, a wartości do‑ celowe – 150/90 mm Hg lub MAP 110 mm Hg. Średniego ciśnienia tętniczego w żadnym przypadku nie należy obniżać o więcej niż 20% wartości początkowych. Zgodnie z wytyczny‑ mi EUSI u chorych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym za‑ leca się również dostosowanie ciśnienia tętniczego w taki spo‑ sób, aby ciśnienie perfuzji mózgowej wynosiło ≥60–70 mm Hg. Te zalecenia mogą się w przyszłości zmienić w związku z wyni‑ kami nowych badań INTERACT i ATACH. Oba te badania pilotowe dostarczają kolejnych przesłanek uzasadniających po‑ gląd, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do <140 mm Hg jest w ostrej fazie ICH bezpieczne. 2. W odniesieniu do operacyjnego usunięcia krwiaka w wy‑ tycznych AHA i ASA stwierdzono jednoznacznie, że nie zale‑ ca się standardowego wykonywania kraniotomii w ciągu 96 go‑ dzin od wystąpienia krwotoku, szczególnie w przypadku głębiej położonych krwiaków, chociaż można ją rozważyć u chorych, u których krwiak jest ograniczony do jednego płata i umiej‑ scowiony w pobliżu jego powierzchni (<1 cm od powierzch‑ ni mózgu). Zalecenia EUSI są niemal takie same, ale stwierdzo‑ no, że mimo braku danych naukowych uzasadniających lecze‑ nie operacyjne chorych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, wskazana jest początkowa obserwacja kliniczna i rozważenie zabiegu chirurgicznego u chorych, u których zauważono po‑ garszanie się stanu świadomości (GCS z 12–9 do <9). 3. Według wytycznych AHA i ASA u chorych z ICH zwią‑ zanym z doustną antykoagulacją podanie świeżo mrożone‑ go osocza jest mniej korzystne niż podanie kompleksu pro‑ trombiny; na niekorzyść świeżo mrożonego osocza przemawia dłuższy czas wlewu i ryzyko wynikające z większej objętości podawanego preparatu, niezbędnej do odpowiedniego uzupeł‑ nienia czynników krzepnięcia. Wytyczne AHA i ASA wymie‑ niają również jako możliwe metody leczenia podawanie kon‑ centratu czynnika IX lub rekombinowego czynnika VIIa, na‑ tomiast w wytycznych EUSI nie ma żadnych informacji na te‑ mat uzupełniania poszczególnych czynników krzepnięcia. Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi i europejskimi de‑ cyzję, czy i kiedy powrócić do stosowania doustnej antyko‑ agulacji po ICH związanym z takim leczeniem, należy pod‑ jąć na podstawie oceny ryzyka powikłań zakrzepowo‑za‑ torowych i ryzyka powtórnego krwawienia. U chorych obciążonych małym ryzykiem takich powikłań (np. migo‑ tanie przedsionków bez wcześniejszego udaru) i dużym ry‑ zykiem powtórnego krwawienia (krwotok do płata mó‑ zgu) zaleca się leki przeciwpłytkowe. U chorych obciążo‑ nych dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo‑zatorowych (np. po wszczepieniu sztucznej zastawki serca) i małym ryzykiem powtórnego krwawienia (krwotok do jąder podkorowych) za‑ leca się rozważenie podania doustnych antykoagulantów. Au‑ torzy wytycznych AHA i ASA zalecają powtórne włącze‑ nie doustnej antykoagulacji 7–10 dni po ICH; według EUSI okres ten powinien wynosić 10–14 dni. W przypadku ICH związanego ze stosowaniem heparyny zarówno AHA i ASA, jak i EUSI zalecają podawanie siarczanu 2 protaminy w dawce zależnej od czasu, który upłynął od przy‑ jęcia ostatniej dawki heparyny. 4. American Heart Association i ASA oraz EUSI zalecają rozważenie podskórnego podawania małych dawek heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej w celu zapobieże‑ nia zakrzepicy żył głębokich. Wytyczne różnią się jednak pod względem zalecanego czasu rozpoczęcia takiej terapii (3–4 dni od krwotoku śródmózgowego wg AHA i ASA, 24 godziny wg EUSI). 5. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu chorego z ICH jest odłączenie aparatury podtrzymującej życie. Jedynie wytyczne AHA i ASA poruszają to delikatne zagadnienie. W podsumowaniu należy stwierdzić, że w odniesieniu do większości zagadnień związanych z leczeniem samoistne‑ go ICH zalecenia AHA i ASA oraz EUSI w dużym stopniu się pokrywają, co może być nieco zaskakujące, jeśli wiadomo, że niewiele danych dotyczących udaru pochodzi z badań kli‑ nicznych i w jak dużym stopniu opieramy się na opiniach eks‑ pertów. American Heart Association i ASA oraz EUSI róż‑ nią się jednak znacznie pod względem kryteriów oceny wia‑ rygodności danych naukowych. Kryteria EUSI są stosunkowo ścisłe, podczas gdy kryteria AHA i ASA są bardziej liberalne. Na przykład według AHA i ASA „ogólna zgoda” jest równo‑ ważna danym naukowym klasy I, zalecenie zaś sformułowa‑ ne na podstawie „opinii ekspertów” ma kategorię C. W od‑ niesieniu do wielu zagadnień, takich jak leczenie nadciśnie‑ nia tętniczego lub nadciśnienia śródczaszkowego, AHA i ASA oraz EUSI opierają się na odmiennych założeniach. Niektó‑ re zagadnienia w jednych lub drugich wytycznych pominię‑ to, na przykład w wytycznych EUSI uwzględniono leczenie malformacji tętniczo‑żylnych, podczas gdy AHA i ASA oma‑ wiają to zagadnienie w innej publikacji [4]; tylko wytyczne AHA i ASA poruszają natomiast najważniejszy problem za‑ przestania leczenia. American Heart Association i ASA zamie‑ rzają uaktualniać wytyczne co 3 lata. Bardzo pożądane byłoby osiągnięcie porozumienia między EUSI a AHA i ASA w spra‑ wie ujednolicenia kryteriów oceny danych naukowych i opra‑ cowania wspólnych zaleceń. Piśmiennictwo 1. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update. Circulation. 2007; 116: e391-e413. 2. Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracerebral hemorrhage – part I: spontaneous intracerebral hemorrhage. Cerebro vasc Dis. 2006; 22: 294-316. 3. Jüttler E, Steiner T. Treatment and prevention of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison of EUSI and AHA/ASA recommendations. Expert Rev Neurother. 2007; 7: 1401-1416. 4. Ogilvy CS, Stieg PE, Awad I, et al. Recommendations for the management of intra cranial arteriovenous malformations. Stroke. 2001; 32: 1458-1471. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 119 (4)