Program Beta - CA Sport Broker

UBEZPIECZENIE SPORTOWE
WNIOSEK DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW PLUS
Program Beta
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzone uchwałą nr 30/2012 Zarządu InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 11.04.2012r oraz aneks nr 1 zatwierdzony uchwałą nr
06/25/03/2014 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i Nazwisko
ŚLĄSKO-MAŁOPOLSKIE STOWARZYSZENIE UBEZPIECZONYCH
Adres:
43-200 PSZCZYNA, UL. RYMARSKA 2
REGON:
240188408
NIP:
638-167-43-35
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
Dyscyplina sportu:
Przynależność klubowa:
DANE PRAWNEGO OPIEKUNA UBEZPIECZONEGO (dotyczy osób niepełnoletnich) / DANE UPRAWNIONEGO
(wskazuję Uprawnionego do otrzymania świadczenia w przypadku ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku
powodującego śmierć Ubezpieczonego)
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
DATA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO (początek ochrony ubezpieczeniowej)
od:
01
dzień
miesiąc
rok
Strona 1 z 2
WNIOSKOWANY ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ:
ZAKRES UBEZPIECZENIA – PEŁNY 24 H
ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE (OPCJA PODSTAWOWA)
w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
w przypadku 100% uszczerbku na zdrowiu
SUMA UBEZPIECZENIA
30.000 zł
30 000 zł
30 000 zł
system świadczeń proporcjonalnych
- za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu – 300 zł
w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100%
koszty nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi
i środków pomocniczych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku
9 000 zł
koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych powstałych
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
9 000 zł
ROZSZERZENIE ZAKRESU O RYZYKA DODATKOWE
(OPCJE DODATKOWE)
opcja DODATKOWA D3 – koszty leczenia
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
opcja DODATKOWA D4 – koszty leczenia stomatologicznego
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
opcja DODATKOWA D5 – koszty rehabilitacji
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
opcja DODATKOWA D6 – pobyt w szpitalu
( świadczenie w wysokości 0,50 % sumy ubezpieczenia, za każdy dzień pobytu w
szpitalu, począwszy od trzeciego dnia)
opcja DODATKOWA D10 – operacje
(świadczenie w zależności od rodzaju operacji, zgodnie z tabelą nr 4 OWU NNW PLUS )
rozszerzenie o następstwa zawału serca lub udaru mózgu
rozszerzenie o następstwa NW doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu
SUMY UBEZPIECZENIA
8 000,00 zł
3 000,00 zł
3 000,00 zł
20 000,00 zł
5 000,00 zł
NIE
TAK
Składka opłacana w miesięcznych ratach po:
(Składka płatna do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc kolejny, z zastrzeżeniem,
że pierwsza rata jest płatna do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego początek
ochrony)
30,00 zł
OŚWIADCZENIA i UPOWAŻNIENIA:
1.
2.
3.
4.
5.
Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które
udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną
ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych
dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy
ubezpieczenia.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym:
1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul.
Noakowskiego 22,
2) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul.Sienna 73,
który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego,
3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.
Oświadczam, że treść Programu Beta i Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzonych
uchwałą nr 30/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 11.04.2012 oraz uchwałą 06/25/03/2014 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance
Group z dnia 25.03.2014r oraz treść Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia
i po zapoznaniu się z treścią Programu Beta oraz treścią OWU i Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu składam niniejszy wniosek.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż opóźnienie w opłaceniu składki za 1 miesiąc spowoduje utratę ochrony
ubezpieczeniowej oraz może spowodować ustanie członkostwa w Śląsko-Małopolskim Stowarzyszeniu Ubezpieczonych
Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).
Data
6.
Podpis Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group
zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm.
Data
Podpis Ubezpieczonego
Strona 2 z 2